MEDICAL CONNECTIONS | CONEXIUNI MEDICALE®
EDITOR IN CHIEF
ASSISTANT EDITORS
Rumelia Koren
Vasile Blaga (electronic version)
ASSISTANT EDITOR IN CHIEF
Ottó Andó (print version)
Călin Bumbuluţ
Cristian Sever Oană (editorialist)
EDITOR (Methodology of the Scientific Research)
Tudor Stăncioiu (Dental Medicine)
Tudor Cătălin Drugan
EDITORIAL BOARD
Adalbert Bauer (SCM Satu Mare, România)
Liliana Lup (Synevo Satu Mare, România)
Nicolae Bidilean (Emergency County Hospital,
Gavriel Kesler (Israel)
Satu Mare, România)
Ladislau Kiss (Emergency County Hospital,
Melinda Boros (Bucureşti, România)
Satu Mare, România)
Gheorghe Borcean (Caransebeş Hospital, România)
Sorina Mihalca Man (Emergency County Hospital,
Ioan Brândeu (Emergency County Hospital,
Satu Mare, România)
Satu Mare, România)
Gad Neumann (Hasharon Hospital, Tel Aviv, Israel)
Constantin Cârstea (CMI Braşov, România)
Alina Negru (SCM Satu Mare, România)
Manole Cojocaru (Titu Maiorescu University,
Lea Rath-Wolfson (Hasharon Hospital, Tel Aviv, Israel)
Bucureşti, România)
Viorel Rădulescu (CMI Olt, România)
Raluca Monica Comăneanu (Titu Maiorescu University,
Marius Dinu Roatiş (Emergency County Hospital,
Bucureşti, România)
Satu Mare, România)
Corina Cornean-Santa (Emergency County Hospital,
Cristian Bogdan Rusu (Emergency County Hospital,
Satu Mare, România)
Satu Mare, România)
Bogdan Feciche (Emergency County Hospital,
Dana Shvero Kesler (Hadassa University, Jerusalem, Israel)
Satu Mare, România)
Gheorghe Trip (Emergency County Hospital,
Gyula Grosz (SCM West Satu Mare, România)
Satu Mare, România)
Carlos Gruzman (Hasharon Hospital, Tel Aviv, Israel)
Karoly Zilahi (SCM Praxis, Bixad, România)
Orsolya Horber (SCM Praxis Bixad, România)
Aliza Zeidman (Hasharon Hospital, Tel Aviv, Israel)
EDITOR
ASSOCIATED EDITOR
College of Physicians Satu Mare
Satu Mare Association of Family Physicians
Satu Mare, 23 Eroilor Revoluţiei Pl.
Affiliated with National Society of Family Medicine/
General Medicine
email: colmedsm@gmail.com
Satu Mare, UK 30 Bobocului St.
PARTNERSHIP
EXTERNAL PARTNERSHIP
Titu Maiorescu University, Bucharest
Vasile Goldiş
Hasharon Hospital,
Faculty of Medicine and Dental Medicine
Western University of Arad
Rabin Medical Center
67A Gheorghe Petraşcu St.
94 Revolutiei Blvd., Arad, Romania
Affiliated with Sackler School of Medicine,
Petah Tikva 49372, Israel
EDITORIAL OFFICE
23 Eroilor Revoluţiei Pl., 440055, Satu Mare, Romania, Tel/Fax: 0040261-710456, 0040361-408164
ISSN online 2068 - 8369
ISSN 1843 - 9306
Journal included in Te Schedule of Medical Publications of CMR, 10 credits CMR for subscribers
Indexed in Index Copernicus®, CNCS B+ Category, Code 944
Medical Connections/Conexiuni Medicale® is a trademark of College of Physicians Satu Mare and Satu Mare Association of Family Physicians
Printed at TIPOOFFSET, Fabricii st, No. 93-103, Cluj Napoca, Tel.: 0040264-456071, Fax: 0040264-595711
SCIENTIFIC AND PEER REVIEW BOARD | COLECTIV ŞTIINŢIFIC ŞI DE RECENZIE
Acad. Prof. Univ. as. Dr. Virgil Enătescu
Prof. Univ. Dr. Tuvia Hadar
(Emergency County Hospital, Satu Mare,
(Beilinson Hospital, Rabin Medical Center, Sackler
Romania)
Faculty of Medicine, Tel Aviv University, Israel)
Acad. Prof. Univ. Dr. Doina Onicescu
Prof. Univ. Dr. Gheorghe Manole
(Titu Maiorescu University, Faculty of Medicine
(Titu Maiorescu University, Faculty of Medicine
and Dental Medicine, Bucharest, Romania)
and Dental Medicine, Bucharest, Romania)
Acad. Senior Scientific Researcher Dr. Sorin Riga
Prof. Univ. Dr. Dorel Augustin Manu
(Prof. Dr. Al. Obregia Clinic Hospital of Psychiatry,
(Titu Maiorescu University, Faculty of Medicine
Bucharest, Romania)
and Dental Medicine, Bucharest, Romania)
Acad. Senior Scientific Researcher Dr. Dan Riga
Prof. Univ. Dr. Dan Mănăstireanu
(Prof. Dr. Al. Obregia Clinic Hospital of Psychiatry,
(Titu Maiorescu University, Faculty of Medicine
Bucharest, Romania)
and Dental Medicine, Bucharest, Romania)
Prof. Univ. Dr. Rumelia Koren
Prof. Univ. Dr. Elena Moldoveanu
(Hasharon Hospital, Rabin Medical Center, Sackler
(Titu Maiorescu University, Faculty of Medicine
School of Medicine, Tel Aviv University, Israel)
and Dental Medicine, Bucharest, Romania)
Prof. Univ. Dr. Mircea Cinteză
Prof. Univ. Dr. Adriana Stănilă
(Carol Davila University of Medicine and
(Victor Papilian Faculty of Medicine, Sibiu,
Pharmacy, Bucharest, Romania)
Romania)
Prof. Univ. Dr. Vasile Astărăstoae
Prof. Univ. Dr. Maria Lidia Nica Udangiu
(Gr. T. Popa University of Medicine and Pharmacy,
(Titu Maiorescu University, Faculty of Medicine
Iaşi, Romania)
and Dental Medicine, Bucharest, Romania)
Prof. Univ. Dr. Petru Armeanu
Prof. Univ. Dr. Dan Florin Ungureanu
(Titu Maiorescu University, Faculty of Medicine
(Titu Maiorescu University, Faculty of Medicine
and Dental Medicine, Bucharest, Romania)
and Dental Medicine, Bucharest, Romania)
Prof. Univ. Dr. Ilie Constantin
Conf. Univ. Dr. Tudor Cătălin Drugan
(Victor Babeş University, Faculty of Medicine,
(Iuliu Haţieganu University, Faculty of Medicine,
Timişoara, Romania)
Cluj Napoca, Romania)
Prof. Univ. Dr. Gheorghe Ionel Comşa
Conf. Univ. Dr. Ghinescu Minerva
(Ovidius University, Constanţa, Romania)
(Titu Maiorescu University, Bucureşti, România)
Prof. Univ. Dr. Constantin Dumitru
Conf. Univ. Dr. Mircea Sorin Sabău
(Titu Maiorescu University, Faculty of Medicine
(University of Medicine and Pharmacy Târgu
and Dental Medicine, Bucharest, Romania)
Mureş, Romania)
Prof. Univ. Dr. Rivka Gal
Ş. L. Dr. Anca Ciurea
(Hasharon Hospital, Rabin Medical Center, Sackler
(Iuliu Haţieganu University, Faculty of Medicine,
School of Medicine, Tel Aviv University, Israel)
Cluj Napoca, Romania)
Prof. Univ. Dr. Doina Lucia Ghergic
Ş.L. Dr. Virgil Radu Enătescu
(Titu Maiorescu University, Faculty of Medicine
(Eduard Pamfil Universitary Clinic of Psychiatry,
and Dental Medicine, Bucharest, Romania)
Timişoara, Romania)
Te Medical Connections/Conexiuni Medicale® is indexed in Journals Master List of Index Copernicus®
CNCS B+ Category, Code 944
© Copyright Medical Connections/Conexiuni Medicale, Satu Mare, 2015
No part of this publication may be reproduced, stored in a retrieval system or transmitted in any form or by any
means without prior permission in writing of Medical Connections/Conexiuni Medicale®. Permission is not
however required to copy abstracts of papers or of articles on condition that a full reference to the source is
shown. Correspondence regarding permission to reprint all or part of any article published in this journal
should be addressed to the Editor, e-mail: colmedsm@gmail.com
MEDICAL CONNECTIONS | CONEXIUNI MEDICALE®
EDITOR ŞEF
EDITORI ADJUNCŢI
Rumelia Koren
Vasile Blaga (versiunea electronică)
EDITOR ŞEF ADJUNCT
Ottó Andó (versiunea tipărită)
Călin Bumbuluţ
Cristian Sever Oană (editorialist)
EDITOR (metodologia cercetării științifice)
Tudor Stăncioiu (Medicina Dentară)
Tudor Cătălin Drugan
COMITET EDITORIAL
Adalbert Bauer (SCM West Satu Mare, România)
Liliana Lup (Synevo Satu Mare, România)
Nicolae Bidilean (Spital Judeţean de Urgenţă,
Gavriel Kesler (Israel)
Satu Mare, România)
Ladislau Kiss (Spital Judeţean de Urgenţă,
Melinda Boros (Bucureşti, România)
Satu Mare, România)
Gheorghe Borcean (Spital Municipal Caransebeş,
Sorina Mihalca Man (Spital Judeţean de Urgenţă,
România)
Satu Mare, România)
Ioan (Brândeu Spital Judeţean de Urgenţă,
Gad Neumann (Spital Hasharon, Tel Aviv, Israel)
Satu Mare, România)
Alina Negru (SCM Satu Mare, România)
Constantin Cârstea (CMI Braşov, România)
Lea Rath-Wolfson (Spital Hasharon, Tel Aviv, Israel)
Manole Cojocaru (Universitatea Titu Maiorescu,
Viorel Rădulescu (CMI Olt, România)
Bucureşti, România)
Marius Dinu Roatiş (Spital Judeţean de Urgenţă,
Raluca Monica Comăneanu (Universitatea Titu Maiorescu,
Satu Mare, România)
Bucureşti, România)
Cristian Bogdan Rusu (Spital Judeţean de Urgenţă,
Corina Cornean-Santa (Spital Judeţean de Urgenţă,
Satu Mare, România)
Satu Mare, România)
Dana Shvero Kesler (Universitatea Hadassa,
Bogdan Feciche (Spital Judeţean de Urgenţă,
Ierusalim, Israel)
Satu Mare, România)
Gheorghe Trip (Spital Judeţean de Urgenţă,
Gyula Grosz (SCM West Satu Mare, România)
Satu Mare, România)
Carlos Gruzman (Hasharon Hospital, Tel Aviv, Israel)
Karoly Zilahi (SCM Praxis, Bixad, România)
Orsolya Horber (SCM Praxis Bixad, România)
Aliza Zeidman (Spital Hasharon, Tel Aviv, Israel)
EDITOR
EDITOR ASOCIAT
Colegiul Medicilor Satu Mare
Asociaţia Medicilor de Familie Satu Mare
Satu Mare, P-ţa Eroilor Revoluţiei nr.23
Afiliată la Societatea Naţională de Medicina Familiei/
Medicină Generală
email: colmedsm@gmail.com
Satu Mare, str. Bobocului UK 30
PARTENER
PARTENER EXTERN
Universitatea Titu Maiorescu Bucureşti
Universitatea de Vest Vasile Goldiş
Hasharon Hospital, Rabin Medical Center
Facultatea de Medicină şi Medicină Dentară
din Arad
Afiliat la Sackler School of Medicine,
str. Gheorghe Petraşcu 67A
94 Revoluţiei Blvd., Arad, România
Universitatea Tel Aviv
7 Keren Kayemet St.,
Petah Tikva 49372, Israel
REDACŢIA
P-ţa Eroilor Revoluţiei nr 23, 440055, Satu Mare, Romania, Tel/Fax: 0261-710456, 0361-408164
ISSN online 2068 - 8369
ISSN 1843 - 9306
Revistă inclusă în Nomenclatorul Publicaţiilor Medicale ale CMR, 10 credite CMR pentru abonaţi
Indexare în Index Copernicus®, CNCS categoria B+, cod 944
Medical Connections/Conexiuni Medicale® este marcă înregistrată a Colegiului Medicilor Satu Mare şi a Asociaţiei Medicilor de Familie Satu Mare
Tipărit la TIPOOFFSET, str. Fabricii, Nr. 93-103, Cluj Napoca, Tel.: 0040264-456071, Fax: 0040264-595711
Contents
Editorial
7
Original Articles
Investigation of Asporin Gene Polymorphism (rs387906276) as a Risc Factor for Primary Hip
Osteoarthritis in Romanian Population
Claudiu Ilea, Iulia Lupan, Daniel-Corneliu Leucuta, Dan Lucaciu
13
Clinic and Terapeutic Aspects of the Nasophariyngeal Angiofibroma
Paris Ionescu, Sorin Vameșu, Gheorghe Ionel Comșa
19
Diagnostic Accuracy of Open MRI for Meniscal Tears in ACL Deficient Knees
Viorel Tandea, Dinu Vermesan, Radu Prejbeanu, Gheorghe Ciobanu, Ionuț Daniel Raducan,
Motoc Daniela, Horia Haragus
23
Demographic Aspects for Pigmented Skin Tumors in a Geographical Area with a High
Ultraviolet Radiation Level
Radu Frunză, Sergiu Chirilă, Luiza Dilirici, Doina Prisecari
29
Laparoscopic Cholecystectomy in Biliary Pathology
Mariana Ungur, Zoltán Csiki, Bogdan Feder
33
General Review
Middle East Respiratory Syndrome (MERS). A General Review
Golan Bubis, Andrei Bumbuluț, Bogdan Bumbuluț
39
Lung Siderosis; a Review
Raluca Maria Bandici, Ramona Bandici, Călin Gheorghe Cioban, Gheorghe Ciobanu
43
Case Presentation
Treatment of Metastatic Renal Cell Carcinoma. Case Report
Dana Lucia Stănculeanu, Victor Strâmbu, Nicolae Dan Straja, Raluca Ioana Bunghez,
Laurențiu Simion
49
Guidance for Authors
55
Cuprins
Editorial
59
Articole originale
Investigarea polimorfismului genei pentru asporină (rs387906276) ca factor de risc
pentru coxartroza primară în populația din România
Claudiu Ilea, Iulia Lupan, Daniel-Corneliu Leucuta, Dan Lucaciu
65
Aspecte clinice și terapeutice ale angiofibromului nazofaringian
Paris Ionescu, Sorin Vamesu, Gheorghe Ionel Comșa
71
Acuratețea diagnostică a RMN-ului deschis în detectarea leziunilor meniscale la pacienții
cu ruptură LIA
Viorel Tandea, Dinu Vermesan, Radu Prejbeanu, Gheorghe Ciobanu, Ionut Daniel Raducan, Motoc Daniela,
Horia Haragus
75
Aspecte demografice ale tumorilor cutanate pigmentate într-o zonă geografică cu un nivel ridicat
de radiații ultraviolete
Radu Frunză, Sergiu Chirilă, Luiza Dilirici, Doina Prisecari
81
Colecistectomia laparoscopică în patologia biliară. Spitalul Clinic Județean Oradea,
Chirurgie I și II - studiu retrospectiv
Mariana Ungur, Zoltán Csiki, Bogdan Feder
85
Revistă generală
Sindromul respirator al Orientului Mijlociu - Middle East Respiratory Syndrome (MERS).
O revistă generală
Golan Bubis, Andrei Bumbuluț, Bogdan Bumbuluț
91
Sideroza; o revistă a literaturii de specialitate
Raluca Maria Bandici, Ramona Bandici, Călin Gheorghe Cioban, Gheorghe Ciobanu
95
Prezentare de caz
Tratamentul carcinomului renal metastatic. Prezentare de caz
Dana Lucia Stănculeanu, Victor Strâmbu, Nicolae Dan Straja, Raluca Ioana Bunghez,
Laurențiu Simion
101
Standarde de publicare
107
Colegiul Medicilor
Satu Mare
Colegiul Medicilor Satu Mare este o persoană juridică autonomă, neguvernamentală,
apolitică şi fără scop patrimonial. Este într-o largă accepţiune o organizaţie profesională
liberală şi reuneşte peste 626 de medici.
Colegiul Medicilor Satu Mare crede că poate reuşi urmând trei principii: să vorbească doar
când are ceva important de spus, să nu critice până când nu are soluţii şi să nu propună decât
soluţii rezultate din sfatul colectiv. Forţa Colegiului Medicilor constă în prezentarea în faţa
societăţii ca o voce autentică, permanent validată, a tuturor membrilor săi.
Satu Mare College of Physicians is an autonomous legal entity, non-governamental, apolitical
and non-profit. In a widley acception it is a liberal professional organization and brings
together over 626 doctors.
Satu Mare College of Physicians believes it can succeed by following three principles: to
speak only when he has something important to say, to make no critics until he has solutions
and to propose only solutions resulted from a of collective advice. Te force of Physicians
College consist in showing in front of the society an authentic voice, always validated, from
all its members.
Eroilor Revoluţiei Pl. no.23, 440055 Satu Mare, Romania.
Tel./Fax: +40-261-710456, +40-361-408164, e-mail: colmedsm@gmail.com
EDITORIAL
A Comparative History of Romanian Doctors Migration
during 2007-2014
How wide is the phenomenon of medical migration
In mass media it was told repeatedly that 14,000
in Romania? Is the figure announced by the press, citing
Romanian doctors are working in other European
sources of Romanian College of Physicians (RCP), of
countries while our national health system is sick,
2,450 doctors who left Romania in 2014 real?
overworked, the working time exceed the legal
Moreover, unofficial statistics of migration from
provisions, and patients are far from being satisfied.
Romania according to medical specialties, reported the
Te causes of the exodus were identified in a survey,
first place being family medicine, followed by obstetrics
where the income level was situated only at the fifth
and gynecology, general surgery, ICU, psychiatry,
place, the main cause being the unhealthy working
internal medicine, pediatrics, radiology, emergency
environment, lack of professional personal success, the
medicine, orthopedics, cardiology and plastic surgery.
lack of opportunities for professional development,
Te requirement of doctors in Romanian hospitals
unsatisfactory technical endowment, lack of incentives,
would be of 26,000, but in 2014 there were only 13,521
appreciation from the superiors and fellow workers, low
active physicians. Teir repartition according to age is:
social prestige and long working hours.
2,961 over 60 years old, 2,610 between 50 and 60 years,
Te lack of doctors is stringent in the specialties
3,642 between 40 and 49 years, 3,901 between 30 and
ofICU, radiotherapy, cardiovascular surgery, thoracic
39 years, and 407 under 29 years.
surgery, allergy-immunology, hematology. Logic, the
On the other hand, annually 3,000 doctors would
etiology of this is insufficient human resource
enter in the health system, and 3,500 would leave the
management, and the aging of the physicians is an
healthcare system through migration, retirement and
aggravating factor.
death.
According to the Internal Market Directorate of the
Te healthcare emigration from Romania is massive
European Commission (whose main concern is the free
and growing annually, as the RCP data would indicate:
movement of professionals, especially those in regulated
in the early 90s there were about 55,000 doctors, while
professions), in România, in the period 2007-2014, the
in 2014 only 37,363 have been recorded as active.
order for the most common qualifications of people
Moreover, WHO statistics that are based on the
who have migrated to Europe is: nurses, doctors,
reports of the countries show for Romania in 2002 a total
secondary school teachers, dentists, psychotherapists,
number of 43,093 physicians, as for 2012 to be not less
veterinarians, pharmacists, electricians and bricklayers.
than 52,362 doctors. What figures are reliable, or better
Te top 5 countries willing to receive physicians
to say which figures are close to reality? Maybe just as an
immigrants from Romania according to the Directorate
observation, the number of nurses, according to the same
data, accessed in August 2015, where in order: Germany
WHO data, would in 2002 of 4,014, to reach in 2012 at
31%, UK 27%, Belgium 12%, Sweden 6% and France
120,084, which is suggesting more than a possible
6%.
inconsistency of the official Romanian rapporteurs.
Te decisions of the host country for Romanian
According to figures taken in account, Romania has
migrant doctors were obviously favorable for migration,
an indicator of 2.2 physicians per 1,000 inhabitants
with only 1% of recognition requests rejected.
(Eurostat) and less than
1.9 per
1000 inhabitants
Statistics show that the main countries of origin of
according to CMR data. However, any one of these
migration in Europe in the period 2007-2014 were in
indicators puts us on the last place in Europe - eventually
order: Germany with
10,397 migrated doctors,
together with Poland- with major disparities between
Romania with 7,948, Greece with 5,212, Italy with
urban and rural areas.
5,030 and Sweden with 3,764.
7
EDITORIAL
MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 3 (39) • OCTOBER 2015
From this graph it would seem that our country has
not suffered the most from migration of doctors, but
Germany. However the five host countries for migration
at the same time period: the UK with 18,739 received
physicians, Germany with 10,749, Switzerland 9,265,
Sweden with 5,023 and Norway 4,818, we find that
there is a major discrepancy between developed
European countries and others, in that the “effective”
migration is in the detriment of those less developed.
Romania received only 52 doctors from EU countries in
the period
2007-2015 according to European
Commission data.
We calculated the indicator of the
”effective”
migration, i.e. the difference between emigration and
immigration for each European country, noting that the
main beneficiaries of medical migration remain the UK
Top 5 countries receiving physicians immigrants from
with a positive figure of 17,681 migrants, followed by
qualifications/regprof/index.cfm)
Switzerland with 8,894 migrants, Norway with 4,126
market/qualifications/regprof/index.cfm)
internal_market/qualifications/regprof/index.cfm)
8
MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 3 (39) • OCTOBER 2015
EDITORIAL
and Sweden with 1,259. Surprisingly Germany reached
Evidence of migration statistics are undeniable,
the second lowest from only 9 countries with positive
but the devil lies in the details: all the graphs above
migration. Most European countries have a negative
include absolute figures of migration without taking
migration, meaning that they are losing doctors, and
into account the actual number of doctors in the
Romania becomes the European ”champion” in terms of
countries of origin or host countries. A possible
the absolute number of doctors emigrated, with a deficit
objectification of the impact of the gains or losses of
of 7,896 physicians, followed at distance by Greece, Italy,
the doctor numbers of each country which is part of
Poland, Austria, Bulgaria, Slovakia, Czech Republic.
the process of European professional migration could
Te foregoing are illustrated by the European
be represented by the
“migration rate”, i.e. the
Commission data, which shows that 16% of physicians
percentage of physicians who immigrated from the
come from Germany, but this country is also the host
number of doctors registered in each country in 2007
for 16% of migrants, also 6% are from Sweden, but 7%
or the closest year. More suggestive will be the “effective
of doctors are received also by Sweden. Te main
rate”, i.e. the percentage of “effective” migration from
countries which effectively lost doctors are Romania
the number of doctors registered in each country in
with 12% of migrants, Greece and Italy each with 8%.
2007 or the closest year (figures were collected from
regprof/index.cfm)
index.cfm)
9
EDITORIAL
MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 3 (39) • OCTOBER 2015
Left - the main countries of origin, and right - the main host countries for migrants (Source: http://
ec.europa.eu/internal_market/qualifications/regprof/index.cfm, graphical completing from the author)
WHO data, accessed by the author in August 2015). Te
hierarchy of the losing countries, with Iceland ranked
“migration rate” puts Iceland on the first place amongst
first, followed by Estonia, Malta and România, but also
the countries that lost physicians with
47.15%
highlights the main beneficiaries of emigration as host
emigrated doctors from all the Icelanders doctors in
countries: Switzerland with an increase of
28.4%
the first year of the study (2007), followed by Estonia
compared to doctors registered in 2007, followed by
with 41.13%, Malta with 26.8% and Romania with
Norway with 21.07%, UK with 9.96%, Belgium 7.76
18.44%.
% Finland 7.05% Luxembourg 6.57%, Ireland 5.89%,
Te correction of data by calculating the difference
Sweden closing the winners platoon with an increase of
between the immigrated physicians and those received
4.24% over the number of doctors registered in 2007.
in each country relative to the number of doctors in
Of course, the number of doctors in each country
each country in 2007 (or nearest year) confirms the
suffered in the period
2007-2015 natural changes
10
MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 3 (39) • OCTOBER 2015
EDITORIAL
Te manner of exercise of the profession by the
migrant doctors (first image),
71% as employees, is
suggestive for the coverage of the French deficit, the
proportion of the way to exercise of the profession by
Geographical origin of the physicians with regulated activity,
native French doctors being significantly different
with EU diplomas, enrolled in the Order of Doctors
(second image).
in France
caused by new graduates from the Faculties and Medical
Universities, but equally true is that this increase may be
related by the massive medical emigration, particularly
from developing countries. Besides, the totaled GDP of
countries from the winner platoon exceeds far away the
GDP of ”donor” countries.
A suggestive case study is France as the host country
for Romanian doctors, which is not among the big
winners of migration. Tis justifies her responsiveness
for migrants, alike as in Germany, Austria, Italy,
Portugal, Spain, despite many years of covering of their
losses with migrants from less developed countries.
Te main “donor” is România by far, with nearly
40% of physicians emigrated to France and registered in
Te main specialties emigrated from Romania to
the Order of Physicians, followed by Italy with 11.1%,
France does not offer surprises:
Belgium with 19.8%, Germany with 8.7%, and Bulgaria
Médecine générale
23,7%
with 4.1% (the source of data and part of the following
Anesthésie-réanimation
8,8%
graphs is dr. Patrick Romestaing, President of the Section
Psychiatrie
8,3%
for Public Health and Medical Demography of CNOM,
Radiodiagnostic et imagerie médicale
6,6%
presentation at CEOM-European Committee of the
Pédiatrie
4,1%
Medical Orders, June 2013, Bucharest).
Cardiologie et maladies vasculaires
3,9%
Te number of Romanian doctors who
Ophtalmologie
3,8%
immigrated to France between 2007 and 2013 was
Médecine interne
3,5%
3,159, which represents an increase of
464%
Médecine du travail
3,4%
compared to
2007. Te estimates of trends of
Gynécologie-obstétrique
3,2%
emigration are that until 2018 there will be a further
increase of 244% over the 2013. Te figure of the
One consequence of the migration of the Romanian
Romanian doctors migrants provided by the Order of
doctors in France is the “aging” of physicians in Romania
Doctors for 2007-2013 is much higher than the one
and a “rejuvenation” of those from France, as otherwise
officially registered by the EC, which could have
we reversed the proportion between male and female
several explanations, economic and political, that are
doctors in France in favor of women (proportion which
not the subject of this study.
until 2007 were in favor of men, in France), in Romania,
11
EDITORIAL
MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 3 (39) • OCTOBER 2015
traditionally the proportion of women doctors being
Te Register of the active Romanian doctors should
much higher than of men.
become fully operational by the end of this year.
Te number of Romanian doctors migrating is higher
than that found in the European Register, some emigrating
also outside the EU, but some of them are not declared by
host countries, one example being France, which in EC
Register appearing with 449 Romanian doctors recognized
during the period 2007 to 2013, but in the Register of the
Order of Doctors in France appears with 3,159 physicians.
Te actual figures of the Romanian physicians migration
could be proved only after completion of the National
Registry of active physicians of RCP.
Te evolution of the Romanian medical migration
according to EC data, over the period 2007-2013, shows
a decreasing trend beginning from 2011, the maxim
period being immediately after Romania joined the EU,
for 2014 not having yet completed the European Register.
Te exodus of Romanian doctors out of Europe
should not be neglected, our country being mentioned
as the fourth European supplier for USA, Canada,
Australia
(and Great Britain as a member of the
Commonwealth), after the first three English-speaking
countries:
Te main beneficiaries of intra-European migration
are less numerous than the losers
(as indeed was
predictable): Switzerland, Norway, Britain, Belgium,
Finland, Luxembourg, Ireland, and Sweden.
Te main losers are: Iceland, Estonia, Malta,
Romania, Austria, Greece, Hungary, Slovakia, Cyprus,
Bulgaria, Latvia, Lithuania, Poland, and Czech
Republic.
Te main destinations of Romanian doctors in the
EU are Germany, UK, Belgium, Sweden and France.
Te consequences but also the causes of Romanian
doctors migration are obvious to all.
Călin Bumbuluț
Assistant Editor-in-Chief
12
Original articles
Investigation of asporin gene polymorphism (rs387906276)
as a risc factor for PRIMARY hip osteoarthritis in
RomaniaN POPULATION
Claudiu Ilea1, Iulia Lupan2, Daniel-Corneliu Leucuta3, Dan Lucaciu4
¹Department of Orthopaedic Surgery, Sighetu-Marmației Municipal Hospital, 2 Molecular Biology Center, Institute for
Interdisciplinary Research in Bio-Nano-Science,
“Babeș-Bolyai” University, Cluj-Napoca,
3Department of Medical
Informatics and Biostatistics, “Iuliu Hațieganu” University of Medicine and Pharmacy, Cluj-Napoca, 4Department of
Orthopaedic Surgery, “Iuliu Hațieganu” University of Medicine and Pharmacy, Cluj-Napoca
Address for correspondence
Ilea Claudiu
Sighetu-Marmatiei Municipal Hospital
22 Avram Iancu Street, 435500, Sighetu-Marmatiei, Romania
E-mail: cd_ilea@yahoo.com
Received: 16.08.2015
Accepted: 15.09.2015
Med Con October 2015 Vol 10, No 3, 13-18
Abstract
subjects. Te combination of alleles identified in the
two groups was examined. In the patient group,
Introduction: Many genes have been associated
identified alleles were associated with radiographic
with risk of primary hip osteoarthritis. Recently, a
severity of osteoarthritis.
special attention has been focused on asporin (ASPN)
Results: Seven alleles were identified (D12-D18),
encoding gene, an extracellular cartilaginous matrix
D13 allele being the most frequent in both groups,
protein in relationship with TGF-beta pathway, known
followed by D15 and D14 alleles respectively. We found
to have a negative regulator role in chondrogenesis.
a statistically significant association of D13 allele
Several polymorphic variants (D8-D19) of the gene
frequency in men control group (p=0.02), while the
with aspartic acid
(D) codon repeats have been
D14 allele was found with a significantly higher
described. D14 allele was found to be the most common
frequency in men with hip osteoarthritis (p=0.005), and
in hip and knee osteoarthritis in Japanese populations;
low frequency in women (p=0.02). D14 allele was
the presence of D14 allele was also associated with
associated with increased radiological severity in both
increased radiological severity of the disease. Subsequent
sexes, while D13 allele was associated with decreased
researches have showed an increased D14 allele
radiological severity in women.
frequency for male patients with primary hip
Conclusions: Our data show that D14 allele is
osteoarthritis in the UK population, but this association
associated with the risk of hip osteoarthritis in Romanian
has not been found in Spanish population. Te purpose
men and is a protective allele for women. D13 allele
of the present study was to assess the association of
confers protection against hip osteoarthritis in men and
ASPN polymorphisms with primary hip osteoarthritis
is associated with decreased radiological severity in
in Romanian population.
women. D14 allele is associated with increased
Material and methods: ASPN D-repeat
radiological severity in both sexes.
polymorphisms were identified by genotyping
50
Keywords: hip osteoarthritis, genetic determinism,
patients with primary hip osteoarthritis and 50 control
asporin, genetic polymorphisms
Investigation of Asporin Gene Polymorphism as a Risc Factor for Primary Hip Osteoarthritis in Romanian Population
13
Original articles
MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 3 (39) • OCTOBER 2015
Introduction
results. In our study, we tried to evaluate the association
of asporin polymorphisms with primary hip
Primary osteoarthritis of the hip (hip osteoarthritis)
osteoarthritis in Romanian patients.
is a major cause of pain and physical disability
worldwide, generating significant economic and social
Materials and Methods
costs in developed countries
[1]. Numerous
environmental factors
(age, sex, obesity, occupation)
Patients
and genetic factors have been involved in the complex
Te study group consisted of 50 patients with
etiology of this disease [2]. Modern concepts related to
primary hip osteoarthritis (27 women and 23 men),
the etiology of osteoarthritis targets the imbalance
aged between 50 and 74 years who were hospitalized in
between the anabolic and catabolic processes occurring
the Orthopedic Clinic of Cluj-Napoca for total hip
in the articular cartilage, affecting the balance between
replacement.
production and degradation of cartilage matrix
Te control group comprised 50 subjects without
components in response to mechanical stress and with
hiposteoarthritis (27 women and 23 men) aged between
the participation of inflammatory mediators [3,4]
50 and
74 years, who requested the Orthopedic
Recent studies have shown that genetic factors have
Ambulatory services for various pathologies. Control
an important role in the initiation and progression of hip
group subjects never had experienced signs and
osteoarthritis, among many candidate genes a particular
symptoms for hip osteoarthritis
(pain, swelling,
attention is being paid to the family of protein genes
limitation of joint mobility).
belonging Small Leucine-rich Repeat Proteoglycans
All subjects in the study were of Romanian
(SLRP)
[5]. Asporin
(ASPN) is an extracellular
nationality and came from the same geographical area of
cartilaginous matrix protein belonging to SLRP family
the country (Transylvania).
binding Transforming Growth Factor beta (TGF-beta), a
In our study group, all patients had signs and
key factor with major role in chondrogenesis [6]. Several
symptoms suggesting hiposteoarthritis lasting for at
polymorphic variants
(D8 - D19) of ASPN due to
least 6 months, sufficiently severe to be nominated for
aspartic acid
(D) repeats have been described. Tis
total hip replacement. Exclusion criteria were history of
repetitive polymorphism is located at the 5 ‘end of the
inflammatory joint disease, infectious arthritis, joint
gene, respectively in the N-terminus end of the protein,
dysplasia or other congenital disorders, posttraumatic
13 repetitions allele (D13) being the most frequent allele
osteoarthritis, aseptic necrosis of the femoral head and
found in populations. Tese polymorphisms have been
obesity (BMI>30).
associated with osteoarthritis at various sites. D14 allele
Patients with hip osteoarthritis were evaluatedby
was over-represented in the population with hip and knee
bilateral hip radiography. Radiological examination
osteoarthritis in Japan [7], while the D13 allele proved to
revealed advanced arthritic changes for all patients at
confer protection against osteoarthritis. Te Japanese
least at one hip, which were classified in grades 3-5 using
study also reported a D14 allele association with the
Croft radiological grading system [16]; in patients with
severity of osteoarthritis [8]. Subsequent research showed
bilateral disease location the worst affected hip was
an increased frequency of D14 allele for UK male patients
analyzed. Te examination was done with the patients
with primary hip osteoarthritis
[9], but ASPN gene
in supine position, with legs in internal rotation of 15
polymorphisms were not associated with the etiology of
degrees, using standard tube-film distance of 100 cm.
hip osteoarthritis for the Caucasian population in Spain
All radiographs were examined by a radiologist and an
[10]. More recent, D15 polymorphism was associated
orthopedist, monitoring the presence of the following
with the presence of knee osteoarthritis in Greek [11] and
changes: joint space narrowing defined as below 2.5
Iranian
[12] populations. Studies on Han Chinese
mm, the presence of osteophytes, subchondral sclerosis
population have found a positive association between
≥5mm, cyst formation and presence of deformity of the
D14 and D16 polymorphisms and ankylosing spondylitis
femoral head. In case of disagreement between the two
[13], D13 having a protective effect and D14
observers, a third independent radiologist was requested.
polymorphism frequency significantly increased
Quantification of the lesions was done using Croft
compared with D13 for patients with hip dysplasia [14].
grading scale, which consists of a new approach
Another study revealed an association between D14
Kellgren-Lawrence classifications used for radiographic
polymorphism andlumbar-disc degeneration in Asia [15].
damage grading in patients with hip osteoarthritis.
Tus, the association between asporin and
Grading was done as follows:
osteoarthritis for different populations show conflicting
- grade 0 = no change;
14
Ilea et al
MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 3 (39) • OCTOBER 2015
Original articles
- grade I = definite osteophytes only;
and examinations carried out. None of the subjects
- grade II
= only the presence of joint space
included was lost from the study.
narrowing;
- grade III = presence of two of the following
Results
changes: joint space narrowing, osteophytosis,
subchondral sclerosis, cyst formation;
Radiological changes for all patients with hip
- gradeIV = presence of three of the following
osteoarthritis were classified in stages: III (5 patients),
changes: joint space narrowing, osteophytosis,
IV (25 patients) and V (20 patients) using Croft scale
subchondral sclerosis, cyst formation;
[16]. In the patient group the severity of hip
- grade V = change as grade IV but with deformity
osteoarthritis was characterized depending on the
of the femoral head.
identified alleles, by performing association with
Genotyping
radiological Croft grade.
Sampling was carried out by buccal cytobrush and
In our study we identified seven different alleles of
mouthwash [17]. Animal and Fungi DNA purification kit
ASPN (D12-D18), their frequency in the group of
(Jena Bioscience) was used to purify the genomic DNA
patients and the control being systematized in Table I,
(gDNA). DNA concentration and purity of samples were
both before and after stratification according by sex.
determined using the spectrophotometric method. Gene
Te percentage values for the frequency of the allele
fragment containing the ASPN interest region was
in the study cohort before stratification were 3% for
amplified by PCR, using Fw1 and Rw1 primers [18].
D12 allele, 47% for D13 allele, 18% for D14, 21% for
PCR products were analyzed by agarose gel
D15, 7% for D16, 3% for D17 and 1% for D18 allele.
electrophoresis [19]. Te target PCR products (300 bp)
After stratification according by sex, frequencies found
were excised from the gel and purified using a PCR
were 3.7% in women and 2.17% in men for D12 allele,
purification kit (Zymoclean™ Gel DNA Recovery Kit).
45.37% in women and 48.91% in men for D13 allele,
PCR products were sequenced by Sanger method using
15.74 % in women and 20.65% in men for D14,
Fw1 primer. Te samples were sequenced by sequencing
20.37% in women and 21.73% in men for D15, 9.25%
service provider
(Macrogen). Te sequences were
in women and 4.34% in men for D16, D17 allele was
analyzed with BioEdit program and the polymorphisms
found in percentage of 4.62% in women and 1.08 % in
were determined manually.
men and D18 allele at the rate of 0.92% in women and
Statistical analysis
1.08% in men
Qualitative data were presented by numbers and
Te D13 allele was more common in the entire
percentages. Te association between qualitative data
cohort, followed by D15 respectively D14. Comparisons
was done by χ square test or Fisher exact test. Te
have targeted each allele frequency compared to all other
association between genotype and the presence of
combined and comparison of the most frequent alleles
increased levels of hip osteoarthritis was tested using
(D13, D14 and D15) in patients group versus the
Chi square test for trend, with p calculated by Monte
control group. Te following comparisons were made:
Carlo simulation [20]. For all tests we used statistical
All alleles. Te association between genotype and
significance level of 0.05.
hip osteoarthritis was tested and obtained p=0.72
Prior written consent of the patient and the Ethics
without stratification and p=0.007 for men after
Committee agreement was obtained for all data collected
stratification according by sex (Fisher exact test).
Table I. Allele frequencies of aspartic acid (D) repeats for Romanian patients with hip osteoarthritis and controls
Group
Number of alleles
D12
D13
D14
D15
D16
D17
D18
Total
Study group
Women
2
25
4
12
7
4
0
54
Men
0
17
15
12
1
0
1
46
Total
2
42
19
24
8
4
1
100
Control group
Women
2
24
13
10
3
1
1
54
Men
2
28
4
8
3
1
0
46
Total
4
52
17
18
6
2
1
100
Investigation of Asporin Gene Polymorphism as a Risc Factor for Primary Hip Osteoarthritis in Romanian Population
15
Original articles
MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 3 (39) • OCTOBER 2015
Table II. Associations between allelic variants of the ASPN gene in Romanian patients with hip osteoarthritis and controls
Comparisons
Group
D13 vs
D14 vs
D15 vs
D14 vs
D15 vs
D14 vs
*RA
*RA
*RA
D13
D13
D15
All patients vs
0.16
0.71
0.30
0.41
0.18
0.70
control
Women patients
0.85
0.02**
0.63
0.05**
0.78
0.05**
vs control
Men patients vs
0.02**
0.005**
0.31
0.003**
0.10
0.20
control
*RA=other alleles combined, **=statistically significant p value
A
B
Figure 1. Patient with grade IV Croft hip osteoarthritis, heterozygous genotype D13/D15. (A) radilogical image; (B) ASPN
identified alleles
Table II shows the p values for associations of the
p=0.01 for male patients and p=0.03 for female patients
asporin D-repeatpolymorphisms in entire cohort.
after stratification (Table III).
D13 vs other alleles combined. Tere were no
D15 vs other alleles combined. Tere were no
significant differences between the two groups before
significant differences with or without stratification
stratification. After stratification, a significant
between the two groups, nor regarding the radiological
difference was found between D13 allele frequency in
severity in the patients group.
the men control group (61.7%) compared to men
D14 vs D13. Tere were no significant differences
with hip osteoarthritis
(37.78%) (p=0.02). In the
between the two alleles in patients versus control
group of patients we found a significant association
(p=0.41). After stratification an increased frequency of
between D13 allele frequency with decreased
D14 versus D13 allele were identified in the male
radiological severity before stratification
(p=0.02).
patient group (p=0.003) compared with controls and a
Tis association was found with statistical significance
low frequency of D14 allele versus D13 (p=0.05) for
for female patients after stratification
(p=0.02)
women. We also found significant differences in D14
(Figure 1).
allele presence versus D13, associated with increased
D14 vs other alleles combined. No significant
severity of radiological hip osteoarthritis without
differences were found between groups without
stratification (p=<0.001), with p=0.003 for female and
stratification. After stratification we observed a low
p=0.04 male after stratification.
frequency of D14 allele in women with hip osteoarthritis
D15 vs D13. Tere were no significant differences
(23.53%) compared to women control group (54.95%)
between the two groups, nor in the status of radiological
(p=0.02) and an increased frequency in men with
severity in patient group.
osteoarthritis (78.95%) compared with control males
D14 vs D15. Te association between D14 and
(42.47%)
(p=0.005). Associating the increasing
D15 alleles and hip osteoarthritis was tested and we
radiological severity for D14 allele, we have achieved
obtained p=0.05 for women for D15 allele. For the
significant results (p<0.001) before stratification, with
patients group a significant association of the D14 allele
16
Ilea et al
MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 3 (39) • OCTOBER 2015
Original articles
Table III. Associations between aspartic acid (D) repeat polymorphisms in Romanian patients with hip osteoarthritis
and radiological Croft grade
Comparisons
Group
D13 vs
D14 vs
D15 vs
D14 vs
D15 vs
D14 vs
*RA
*RA
*RA
D13
D13
D15
All patients vs
0.02**
<0.001**
0.09
<0.001**
0.93
<0.001**
control
Women patients
0.02**
0.03**
0.31
0.003**
1
0.01**
vs control
Men patients vs
0.6
0.01**
0.15
0.04**
0.85
0.008**
control
*RA=other alleles combined, **=statistically significant p value
and increased severity of radiological hip osteoarthritis
frequency to D13 and D15 alleles for women with hip
was found compared with D15 allele (p<0.001), trend
osteoarthritis.
also found in male patients (p=0.008) and in women
Regarding the radiological severity of hip
(p=0.01) after stratification.
osteoarthritis, we found a statistically significant
association for D14 allele
(p<0.001) with increasing
Discussions
radiological severity, while D13 allele was associated
with lower radiological grade before stratification; for
In our study regarding Romanian subjects we found
D14 allele, association was maintained in both sexes
that the D13 allele was the most common both in
after stratification (Table III). Te comparisons between
patients with hiposteoarthritis (42%) and in the control
the most frequent alleles according to radiological
group (52 %), followed by D15 allele (24% in the group
severity for patients with hip osteoarthritis, revealed a
of patients and 18% in controls) and then D14 allele
statistically significant association for D14 allele with
(19% in the group of patients and 17% in controls),
increasing radiological grade versus D13 and D15
similar to data obtained in the Japan [7], Spain [10] and
alleles.
the UK [9] studies (Table I).
Te data obtained for group of individuals from
Te association between the presence of ASPN
Romanian population suggests association of the D14
alleles and primary hip osteoarthritis versus control
allele with more severe arthritic phenotype for male
was statistically significant
(p=0.007) for men,
patients, while this allele appears to confer protection
suggesting that the asporin D-repeat polymorphism
for hip osteoarthritis in female patients. D13 allele was
would have a certain role in primary hip osteoarthritis
associated with less severe arthritic phenotype in
in Romanian population. However, we found a
female patients, while for male Romanian patients
significant association regarding D13 allele frequency
seems to be a protective allele to primary hip
(known as protective allele) in the male control group
osteoarthritis.
(p=0.02), while the D14 allele was found with a
Tis study is the first investigation regarding the
significantly higher frequency in men with hip
relationship between primary hip osteoarthritis and
osteoarthritis (p=0.005), which is similar to the results
ASPN gene made for the Romanian population. Te
from UK population study [9]. Te D14 allele was
presented data suggest the possibility of an association
found significantly more often in women control
between ASPN gene polymorphisms and primary
group (p=0.02) compared to women withosteoarthritis,
osteoarthritis of the hip for patients in Romania, with
suggesting that this allele might confer protection
greater statistical power for D14 allele in men patients.
against hip osteoarthritis to women in Romanian
D14 allele is significantly associated with hip
population.
osteoarthritis radiological severity for both sexes.
When comparing D14 vs D13, D15 vs D13 and
According to our data, D13 allele confers protection to
D14 vs D15 allele frequency, there were no statistically
men while D14 allele to women. Although the number
significant results between the group of patients and
of subjects was reduced compared to similar studies
control group before stratification. After stratification
from other populations, our results support that the role
we observed an increased frequency of D14 vs D13
of repetitive ASPN gene polymorphism in hip
allele to men with hip osteoarthritis and low D14
osteoarthritis is different for different populations.
Investigation of Asporin Gene Polymorphism as a Risc Factor for Primary Hip Osteoarthritis in Romanian Population
17
Original articles
MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 3 (39) • OCTOBER 2015
Conclusion
9.
Mustafa Z, Dowling B, Chapman K, Sinsheimer JS,
Carr A, Loughlin J.Investigating the aspartic acid (D)
Our data show that D14 allele is associated with the
repeat of asporin as arisk factor for osteoarthritis in a UK
risk of hip osteoarthritis in Romanian men and is a
Caucasian population. Arthritis Rheum 2005;52:3502-
protective allele for women. D13 allele confers protection
6.
against hiposteoarthritis in men and associates decreased
10.
Rodriguez-Lopez J, Pombo-Suarez M, Liz M, Gomez-
radiological severity in women. D14 allele is associated
Reino JJ, Gonzalez A. Lack of association of a variable
with increased radiological severity in both sexes.
number of asparticacid residues in the asporin gene with
Te present data may become more convincing if
osteoarthritis
susceptibility:case-control
studies in
future studies will be carried out on large population
Spanish Caucasians. Arthritis Res Ter 2006;8:R55.
samples and several ethnic groups.
11.
Kaliakatsos M, Tzetis M, Kanavakis E, et al. Asporin
Acknowledgement: Dr. Daniel-Corneliu Leucuța is a
and knee osteoarthritisin patients of Greek origin.
fellow of POSDRU grant no. 159/1.5/S/138776 grant
Osteoarthritis Cartilage 2006;14:609- 11.
with title:
“Model colaborativ instituțional pentru
12.
Jazayeri R, Qoreishi M, Hoseinzadeh HR, et al.
translatarea cercetării științifice biomedicale în practica
Investigation of the asporin gene polymorphism as a risk
clinică - TRANSCENT”
factor for knee osteoarthritis in Iran. Am J Orthop
2013 Jul;42(7):313-6.
13.
Liu D, Yang Q, Li M, Mu K, Zhang Y.Association of
References
an asporin repeat polymorphism with ankylosing
spondylitis in Han Chinese population: a case-control
1.
Felson DT, Zhang Y. An apdate on the epidemiology of
study.Clin Invest Med.2010 Feb 1;33(1):E63-8.
knee and hip osteoarthritis with a view to prevention,
14.
Shi D, Dai J, Zhu P, et al. Association of the D repeat
Arthritis Rheum 1998 (Aug);41(8):1343-55.
polymorphism in the ASPN gene with developmental
2.
Spector TD, Mac Gregor AJ. Risk factors for
dysplasia of the hip: a case-control study in Han Chinese.
osteoarthritis:
genetics.
Osteoarthritis Cartilage
Arthritis Research & Terapy 2011;13:R27.
2004;12(suppl A):S39-S44.
15.
Song YQ, Cheung KM, Ho DW, et al. Association of
3.
Malemud CJ, Islam N, Haqqi TM. Pathophysiological
the aspirin D14 allele with lumbar-disc degeneration in
mechanisms in osteoarthritis lead to novel therapeutic
Asians. Am J Hum Genet 2008;82:744-7.
strategies. Cells Tissues Organs 2003;174:34-48.
16.
Croft P, Cooper C, Wickham C, Coqqon D. Defining
4.
Zhang W, Doherty M. How important are genetic
osteoarthritis of the hip for epidemiologic studies. Am J
factors in osteoarthritis? Contributions from family
Epidemiol 1990;132:514-22.
studies.J Rheumatol 2005;32:1139-42.
17.
Garcia-Cloas M, Egan KM, Abruzzo J. Collection of
5.
Ikegawa S. Expression, regulation and function of
genomic DNA from adults in epidemiological studies by
asporin, a susceptibility gene in common bone and joint
buccal
cytobrush
and mouthwash. Cancer
diseases.Curr Med Chem 2008;15(7):724-8.Review.
Epidemiology,
Biomarkers
& Prevention
6.
Kou I, Nakajima M, Ikegawa S. Expression and
2001;10(6):687-96.
regulation of the osteoarthritis-associated protein asporin.
18.
Arellano RD, Hernandez F, Garcia-Sepulveda CA.
J Biol Chem 2007 Nov 2;282(44):32193-9.
Te D-repeat polymorphism in the ASPN gene and
7.
Kizawa H, Kou I, Iida A, et al. An aspartic acid repeat
primary knee osteoarthritis in a Mexican mestizo
polymorphism in asporin inhibits chondrogenesis and
population: a case-control study. J Orthop Sci
increases susceptibility to osteoarthritis. Nat Genet
2013;18:826-31
2005;37(2):138-44.
19.
Popescu OV. Electroforeza. Editura tehnică, Bucuresti,
8.
Nakajima M, Kizawa H, Saitoh M, Kou I, Miyazono
Romania. 1988;71-9.
K, Ikegawa S. Mechanisms for asporin function and
20.
Sham PC, Curtis D: Monte Carlo tests for associations
regulation in articular cartilage. J Biol Chem
between disease and alleles at highly polymorphic loci.
2007;282(44):32185-92.
Ann Hum Genet 1995;59:97-105.
18
Ilea et al
Original articles
CLINIC AND THERAPEUTIC ASPECTS OF THE NASOPHARYNGEAL
ANGIOFIBROMA
Paris Ionescu1, Sorin Vameșu2, Gheorghe Ionel Comșa1,3
1Ear, Nose Troat Discipline, Department of Surgical Sciences, Faculty of General Medicine, University “Ovidius”,
Constanța, România, 2Anatomopathology Discipline, “Sf. Apostol Andrei” Clinical Emergency Hospital, Constanța,
România
Addres for correspondence:
Paris Ionescu
1907 Street, No 65, 900727 Constanța, România
E-mail: paris.ionescu@yahoo.com
Phone: 0722 739 416
Received: 01.09.2015
Accepted: 25.09.2015
Med Con October 2015 Vol 10, No 3, 19-22
Abstract
Introduction
Te study of the nasopharyngeal angiofibroma has
Fibroma, neurofibroma and the papilloma are the
been conducted in the last 10 years, 2003-2012, and has
most common benign lesions of the nasopharynx [1].
included a number of 38 patients aged between 16 and
Te nasopharyngeal fibroma is a benign tumor with a
83 years (34 males, 89.5% and 4 females, 10.5%), who
good vascularization which presents local invasion and
have been admitted in the Ear, Nose and Troat Clinic
almost exclusively appears in male patients of puberty
of the
“Sf. Apostol Andrei” Clinical Emergency
age with an increased frequency between 15 and 17
Hospital, Constanța, România. Te clinical diagnosis
years old. Te synonym of the nasopharyngeal fibroma
was confirmed by the radiological examination of the
is angiofibroma.
base of the cranium and cavum.
With regard to the anatomopathology of the tumor,
Te treatment consisted of superselective
macroscopically it can be described as a sessile, bilobate,
embolization which was applied in 4 cases (10.5%),
elastic, red-rose or grey tumor. Histologically, it is an
paralateraltransnazal excision of the tumor for 4 cases
encapsulated tumor containing connective and
(10.5%), internal maxillary artery ligation for 8 patients
vasculartissue. Te blood varies vary in form and
(21.2%), and tumor excision through natural orifices
dimensions, and the vascular wall either does not have
for 22 patients (22.5%).
at all in its structure smooth muscular tissue or it
Te postoperative evolution of the 38 patients was
contains smooth muscular fibers non-uniformly
relative good, 22 of the being discharged in the general
distributed. Tis arrangement of the fibers may represent
state “cured”, and the other 16 patients in the general
an explanation for the vasoconstriction and the massive
state “ameliorated”.
posttraumatic bleeding [2].
Keywords: nasopharyngeal fibroma, age, nasal
Te gravity of the tumor is related to massive
obstruction, standard radiography, superselective
bleedings that it can induce as well as to its relative rapid
embolization
local extension. Clinic and pathologically, there are two
Clinic and Therapeutic Aspects of the Nasopharyngeal Angiofibroma
19
Original articles
MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 3 (39) • OCTOBER 2015
forms of the nasopharyngeal fibroma: a median,
Te aim of this study is to present the clinical
compact, which can be easily accessed through surgery,
characteristics and the treatment methods of the
and a pediculated tumor which may cause problems
nasopharyngeal angiofibroma, a rare tumor which
during the surgical intervention due to its possible extent
sometimes can present a dramatic clinical course. Te
in the infratemporal fossa and middle cranial fossa [3].
study was conducted in a group of 38 patients who were
Te diagnosis of the nasopharyngeal fibroma (NFF)
admitted in our hospital.
is established basing on the clinical examination as well as
the para-clinic and laboratory investigations. Depending
Material and Method
on its anatomical localization, the clinical manifestations
of the NFF can be: auricular (transmission hypoacusis,
Te study of the nasopharyngeal angiofibroma is a
otalgy), respiratory (unilateral nasal obstruction, mucous
retrospective one which has been conducted in the last
and bloody rhinorrhea, nasal voice), ganglionar (jugular-
10 years, 2003-2012, and has included a number of 38
carotidian lymphadenopathy), nervous (facial neuralgia),
patients aged between 16 and 83 years (34 males, 89.5%
nasopharyngeal
(unilateral nasal obstruction, mucous
and 4 females, 10.5%), who have been admitted in the
and bloody rhinorrhea). Te radiologic examination of
Ear, Nose and Troat Clinic of the “Sf. Apostol Andrei”
the base of the cranium ad cavum has a significant
Clinical Emergency Hospital, Constanța, România. Te
importance in the diagnosis of the tumor.
clinical diagnosis was confirmed by the radiological
Te history about the treatment of the NFF and the
examination of the base of the cranium and cavum.
information from the specialized literature make
To realize this studywe have used the medical
reference to one of the most known Canadian surgeons
records of the patients, the records from the emergency
from the second half of the nineteenth century- Dr.
and ambulatory admissions, the protocols of the
WiliamHingston, especially to its ability to effectuate a
performed surgeries, and the anatomopathological
complete, radical excision of the tumor [4].
results.
Martin et al. (1948) and Schiff (1959) were the first
Chronologically, there have been diagnosed 3 cases
to describe the possibility to administrate sexual
in 2003, 4 cases in 2004, 2 cases in 2005, 3 cases in
feminine hormones for the treatment of the juvenile
2006, 5 cases in 2007, 6 cases in 2008, 5 cases in 2009,
nasopharyngeal fibroma (JNFF). Later then, the clinical
4 cases in 2010, 4 cases in 2011 and also 4 cases in
features and the histologic modification in the tumor
2012. It can be observed a slow increase in the number
that have resulted after applying the estrogens and
of diagnosed cases between 2007 and 2008.
androgens hormones have been described. Te “in vitro”
Te sex repartition presents the predominance of
experiments have shown that the addition of testosterone
the male sex - 34 patients (89.5%) whereas the women
in the culture medium increases the fibroblasts’ rate of
represent only 10.5% - 4 patients. Te Figure 1 presents
growth, while the addition of antiandrogens hormones
the high incidence among the tumor among the male
- cyproteron and flutamidinduces the opposite effect.
patients.
Terefore, it can be concluded that JNFF is a hormone-
Te age-dependent distribution of the 38 patients
dependent tumor whose rate of growth, at least in vitro,
was the following: 2 patients in the group aged between
can be increased by testosterone. On the other hand, the
10 and 15 years old, 7 patients in the group aged
antiandrogens hormones - cyproteron and flutamid-
between 16 and 19 years old, 11 patients in the group
inhibit the tumor’s growth rate [5].
Te differential diagnosis is done with other tumors
such as: rhabdomyosarcoma, antrochoanal polyp,
dermoid teratoma, encephalocele, inversed papilloma,
squamous cellular carcinoma. Even though it is a benign
tumor, owing to its high potential of invasion, a clinical
stadialization has been made. In stage I the tumor is
located at the level of the nasal cavity or the nasopharynx
without bone invasion. In stage II the tumor invades
into the pterygopalatine fossa or the paranasal sinus. In
stage III, the invasion into the infratemporal fossa,
orbite or parasellar region, and in stage IV the tumor
invades into the cavernous sinus, optic chiasm and
Figure 1. Te high incidence among the tumor
pituitary fossa.
among the male patients
20
Ionescu et al
MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 3 (39) • OCTOBER 2015
Original articles
Te ligation of the internal maxillary artery is
usually done through the maxillary sinus entering the
pterygopalatine fossa.
Te superselective embolization can be performed
after arteriography. Te aim is to devitalize the tumor
through arterial pedicles obstruction using very thin
spongel emboli. Te technique of the superselective
embolization is based on the following principle: the
embolus must be
“super-selectively” injected after
catheterization of the respective blood vessel.
Figure 2. Age-dependent repartiton of the patients. In the
group aged between 20-29 years old is the highest incidence
Results: 22 patients were discharged in the general
then it decreases with the increase in the age
state “cured”, and the other 16 patients in the general
state “ameliorated”.
Discussion
Te nasopharyngeal angiofibroma is a benign tumor
which presents a high potential of malignity due to its
high risk of extent into the neighbor organs and spaces
[6,7]. Te study is based on the casuistry registered in
Dobrogea between 2003 and 2012. We observed the
clinical characteristics and the treatment of the patients
who were diagnosed in Constanța, Medgidia and
Cernavodă.
Te statistical parameters included in this study
were: the duration of the study (number of years), age,
sex, the initial symptoms at presentation, the surgical
A
B
treatment. Te diagnosis was based on the clinical
Figure 3, A and B. Intraoperative aspects during
examination, symptoms, the X-Ray examination and
the superselective embolization of the naspharyngeal
the CT. A primary diagnosis has been established by
angiofibroma
taking into consideration the radiologic investigation.
Finally, the histopathologic examination has confirmed
aged between 20 and 25 years old, 14 patients in the
the diagnosis.
group aged between 26-29 years old, 2 patients in the
Te most frequent symptom at the emergency room
group aged between 30 and 25 years old, and one
was the nasal obstruction (47.4%). Te CT examination
patient in each group aged between 36-39 and 40-45
was the imagistic method used in the case of 47.4% of
years old.
patients. Te treatment consisted of superselective
Te symptoms at presentation were: nasal
embolization
(10.5%), and ligation of the internal
obstruction
(18 cases), epistaxis
(11 cases), nasal
maxillary artery (21.1%).
obstruction and epistaxis (9 cases). It can be observed
Te postoperative evolution of the 38 patients was
that the appearance of nasal obstruction was the main
relative good, 22 of the being discharged in the general
reason of consulting the doctor.
state “cured”, and the other 16 patients in the general
Te imagistic methods used for the detection of
state “ameliorated”.
the nasopharyngeal angiofibroma were: CT (18 cases),
For the diagnosis the X-Ray examination of the base
standard X-Ray examination
(14 patients), selective
of the cranium and the cavum has a significant
arteriography (6 patients).
importance [8]. Te simple X-Ray and with contrast
Te treatment consisted of superselective
agents can confirm the location and the extent of the
embolization which was applied in 4 cases (10.5%),para-
tumor. Te X-Ray examination can reveal: an
lateral transnasal excision of the tumor for
4 cases
enlargement of the paravertebral space, a veiled
(10.5%), internal maxillary artery ligation for 8 patients
sphenoidal sinus, structure modifications of the petrous,
(21.2%), and tumor excision through natural orifices
or fading of the contour lines of cranial orifices at the
for 22 patients (22.5%).
level of median cerebral loge. Moreover, the X-Ray can
Clinic and Therapeutic Aspects of the Nasopharyngeal Angiofibroma
21
Original articles
MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 3 (39) • OCTOBER 2015
differentiate between a primary tumor and a metastasis
5.
Hagen R, Romalo G, Schwab B, Hoppe F, Schweikert
which has invaded the pharynx [9].
HU. Juvenile nasopharyngeal fibroma: androgen
Te selective arteriography demonstrates the
receptors and their significance for tumor growth.
vascular nature of the tumor. It shows the vascular
Laryngoscope 1994;104(9):1125-9.
pedicles with their origin in external carotid artery (the
6.
Chan JKC, Pilch BZ, Kuo TT, Wenig BM, Lee
internal maxillary artery) or, rarely, with their origin in
AWM. Tumours of the nasopharynx: In Cancer
the internal carotid artery. It allows the performance of
Pathology and Genetics Pathology and Genetics of Head
an uni-or bilateral embolization.
and Neck Tumours. World Health Organization
Te CT is a one section radiography of the examined
Classification of Tumours, Edited by Leon Barnes,
region which permits deleting the anterior and posterior
John W. Eveson, Peter Reichart, David Sidransky,
plans, hence diminishing the summation effects. It can
2004.
detect the tumors of small dimensions that cannot be
7.
Dickson RI, Flores AD. Nasopharyngeal carcinoma: an
detected by clinical examination, and allows a good
evalutation of 134 patients treated between 1971-1980.
follow-upp of the results obtained after radiotherapy [10].
Laryngoscope 1985;95(3):276-83.
Te CT examination allows the attaining of
8.
Enepekides DJ. Recent advances in the treatment of
transversal sections withfineness details of some
juvenile angiofibroma. Curr Opin Otolaryngol Head
structures which are invisible on the X-Ray examination.
Neck Surg 2004;12(6):495-9.
Te tomodensitometry allows the evaluation of the
9.
Armengot M, Martìnez-Sanjuàn V, Martorell M,
tumor extent as well as an objective postoperative follow-
Basterra J. Retention cysts of the rhinopharynx. A case
up. Te cervical lymphography can indicate the extent of
report. Acta Otorhinolaryngol Belg 1996;50(3):199-
the tumor excision. Te biopsy of the tumor is very
201.
dangerous as it can induce severe, massive bleedings [11].
10.
Fearon B, Forte V, Brama I. Malignant nasopharyngeal
Te main treatment of NFF consists of surgery. Te
tumors in children. Laryngoscope 1990;100(5):470-2.
risk of hemorrhage imposes the assurance of a perfect
11.
Freeman C, Berg JW, Cutler SJ. Occurrence and
hemostasis [12,13].
prognosis
of
extranodal
lymphomas. Cancer
Te main methods of hemostasis consist of
1972;29(1):252-60.
superselective embolization and internal maxillary
12.
Leong JL, Loh KS, Putti TC, Goh BC, Tan LK.
artery ligation [14]. Te ligation is usually done through
Epidermal growth factor receptor in undifferentiated
the way of maxillary sinus by entering the pterygopalatine
carcinoma of the nasopharynx. Laryngoscope
fossa. Te most use routes are the para-lateral route
2004;114(1):153-7.
Moure and the sublabialrhinotomy Rouge-Denker [15].
13.
Izzo JG, Papadimitrakopoulou VA, Li XQ, Ibarguen
Te conformal radiotherapy represents a good
H, Lee JS, Ro JY, et al. Dysregulated cyclin D1
alternative to the surgical treatment of the JNFF locally
expression early in head and neck tumorigenesis: in vivo
invasive; it has a low toxicity and allows a good control
evidence for an association with subsequent gene
of the tumor evolution for a long period of time [16,17].
amplification. Oncogene 1998;17(18):2313-22.
14.
Genç E, Hoşal AS, Gedikoğlu G, Ozyar E, Sözeri B.
Prognostic value of p53, proliferating cell nuclear
References
antigen, and Ki-67 expression in undifferentiated
nasopharyngeal carcinomas. Otolaryngol Head Neck
1. Nishiyama T, Kato Y, Baba Y. Nasopharyngeal
Surg 2000;122(6):868-73.
leiomyomatous hamartoma: case report. BMC Ear Nose
15.
Buell P. Te effect of migration on the risk of
Troat Disord 2014;14:5.
nasopharyngeal cancer among Chinese. Cancer Res
2. Rubin E, Gortstein F, Rubin R, Schwarting R, Strayer
1974;34:1189-91.
D. Rubin’s Pathology, 4th Edition, Lippincott Williams
16.
Mallick S, Benson R, Bhasker S, Mohanti BK.
& Wilkins, 2005.
Conformal radiotherapy for locally advanced juvenile
3. Zanaret M, Triglia JM, Gras R, Bartoli JM, Cannoni
nasopharyngeal angio-fibroma. J Cancer Res Ter
M, Pech A. Nasopharyngeal fibroma.Forms extended to
2015;11(1):73-7.
the infratemporal fossa. Ann Otolaryngol Chir
17.
Ho KY, Kuo WR, Chai CY, Tsai SM, Sheu SH, Wu
Cervicofac 1991;108(2):95-102.
SC, Juan KH. A prospective study of p53 expression and
4. Cohen J. Historical vignette: Sir William Hingston,
its correlation with clinical response of radiotherapy in
nasal fibromas, and the upside-down operation. Ann
nasopharyngeal
carcinoma.
Laryngoscope
Otol Rhinol Laryngol 1996;105(9):746-7.
2001;111(1):131-6.
22
Ionescu et al
Original articles
DIAGNOSTIC ACCURACY OF OPEN MRI FOR MENISCAL TEARS
IN ACL DEFICIENT KNEES
Viorel Tandea1,3, Dinu Vermesan2, Radu Prejbeanu2, Gheorghe Ciobanu1, Ionut Daniel Raducan1,
Motoc Daniela1, Horia Haragus2
1Departament of Physiology ”Vasile Goldiș” Western University of Arad, 2Department of Orthopedics and Trauma,
University of Medicine and Pharmacy ”Victor Babeș”, Timișoara, 3Epigenetics Laboratory for Advanced Biomarkers,
Bucharest
Address for correspondence:
Viorel Tandea MD
2A Apele Vii St., Bl. 312, Sc. 1 Ap. 46, zip code 062323, Bucharest
Received: 19.08.2015
Accepted: 27.09.2015
Med Con October 2015 Vol 10, No 3, 23-27
Abstract
Keywords: ACL, meniscus; open
0.22T; low-
strength field; MRI; Outer Bridge
We analyzed the current diagnostic accuracy of
open MRI in detecting clinically relevant lesions for
Introduction
patients undergoing ACL reconstruction. Te analysis
included data from 10 females and 43 males with a
Injury of the anterior cruciate ligament of the knee
mean age of 28 years. All had ACL reconstruction and
(ACL) is highly prevalent in the active adult population.
preoperative MRIs done using a 0.22T scanner. For
Te time from injury to orthopedic and magnetic
internal meniscus the preoperative MRI showed true
resonance imaging
(MRI) examination is highly
positive prediction (Crues III) in 14 situations and false
variable. Terefore, at the time of operative treatment
negatives in 1. We excluded incomplete tears (2) and
the patient may have clinically significant concurrent
meniscectomies
(3) and obtained one false positive
meniscal and chondral pathology. A proper preoperative
and32 true negatives
(Crues
0-II).For the external
diagnosis will thus offer an improved treatment plan
meniscus we excluded incomplete tears (9) and obtained
[1]. Trough continuous advances in medical technology
true positive prediction
(Crues III) in
8 cases, false
we currently have several options for the MRI machines.
negatives in 4, false positive 0 and true negatives 35. Te
Open magnets are less expensive, can be installed in
sensitivity, specificity and accuracy for detecting clinical
clinical offices and provide a comfortable experience for
relevant tears were therefore 93.3%, 96.7% and 95.8%
patients (especially claustrophobic) compared to high
for the medial meniscus and
66.7%,
100% and
strength coils. For knee imaging the contrast to noise
97.7%for the lateral respectively. Our study showed that
ratio brings clinical value and is a parameter that is less
whole body open MRI has high diagnostic accuracy for
dependent on the field strength [2]. Historically, low
clinically relevant meniscal tears in the ACL deficient
field extremity dedicated MRI proved to have
knees. Tere is lower sensitivity but higher specificity for
comparable utility to 1.5T bores in detecting internal
the lateral meniscus and limited reliability to directly
knee derangements and even lower rates of false
observe cartilage injury.
negatives [3].
Diagnostic Accuracy of Open Mri for Meniscal Tears in Acl Deficient Knees
23
Original articles
MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 3 (39) • OCTOBER 2015
We therefore aimed to analyze the current diagnostic
centered over the native insertion [4]. Te MRI used a
accuracy of low field whole body open MRI in detecting
permanent 0.22T low strength magnetic field (Figure 2, 3).
clinically relevant associated lesions for patients
A standard protocol is listed below; STIR - short-T1
undergoing ACL reconstruction.
inversion recovery; GFE - gradient field echo:
• axial T2
24 192 x 160 images, 4/ 0.4 mm
Material and Method
thickness/spacing, TR: 7310 TE: 120, W:2900
L:1550 DFOV 21.9 x 21,9 cm,
Patients
• sagittal oblique T2 15 192 x 160 images, 3/ 0.3
In total 10 females and 43 males were included. Te
mm thickness/spacing, TR:
4566 TE:
120,
mean age was 28 years (range 13-49, 95% CI 25.8 to
W:2900 L:1550 DFOV 19.9 x 19.9 cm,
30.2). One case had a normal body ACL with bony
• coronal STIR 16 192 x 152 images, 4.5/ 0.4 mm
nonunion of the tibia spine (small fragment). Te rest
thickness/spacing, TR: 1150 TE: 16, W:3000
had torn ACLs identified on the MRI and confirmed
L:1700 DFOV 21.9 x 21,9 cm,
arthroscopically. However
19 required reconciliation
• coronal GFE T1 18 208 x 192 images, 4.5/ 0.4
and harmonization of the different descriptive terms.
mm thickness/spacing, TR: 620 TE: 14, W:2800
Data from 53 knees with ACL reconstruction and
L:1400 DFOV 21.9 x 21,9 cm,
preoperative MRIs done using the same in office, open
• sagittal T1 20 256 x 192 images, 4/ 0.4 mm
bore magnet. A single stage procedure addressed
thickness/spacing, TR:
771 TE: 20, W:2800
associated intraarticular findings, ipsilateral autograft
L:1400 DFOV 19.9 x 19.9 cm,
harvest (most commonly semitendinosus and gracilis)
• sagittal T2 21 192 x 160 images, 4/ 0.4 mm
and single bundle reconstruction
(Figure
1). Case
thickness/spacing, TR: 6392 TE: 120, W:2900
example: Right knee ACL tear with associated complex
L:1550 DFOV 19.9 x 19.9 cm,
pattern tear of the lateral meniscus.
• sagittal GFE T1 19 208 x 192 images, 4/ 0.4 mm
Te femoral tunnel was drilled through the
thickness/spacing, TR:
652 TE: 14, W:2800
anteromedial portal; both intraarticular apertures were
L:1400 DFOV 19.9 x 19.9 cm.
Figure 1. TACL tear with the remnant tibial stump attached by synovial to the PCL; complex tear of the
lateral meniscus in the avascular region; views from the anterolateral portal using a 30 degrees arthroscope
Figure 2. Two consecutive sagittal oblique T2 slices showing the torn ACL with some fibers in possible
in synovial continuity; the acquisition was done 7 months prior to the arthroscopy presented above
24
Tandea et al
MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 3 (39) • OCTOBER 2015
Original articles
Figure 3. Orthogonal sagittal T1 and GFE in the immediacy of the traumatic event show tear
of the posterior horn of the lateral meniscus; the linear signal hyper intensity may be extending
to the articular surface (Crues II/III); we also see hemarthrosis
and lateral femoral condyle bone edema
Te MRIs and intraoperative reports were
applied Yule’s Q similarity matrix. We found a moderate
independently reviewed by an orthopedic surgeon and
to strong (0.719) relationship between having a torn
a radiologist. Together they carried out nomenclature
meniscus and cartilage structure anomaly (grade I-III)
and classification agreement. Te classification
at the time of ACL reconstruction.
described by Crues et al [5] was used to describe the
MRI reports
meniscal tears on MRIs. Te classification described by
79.2% of internal menisci had signal abnormalities:
Outer Bridge [6] was used for arthroscopic grading of
7 grade I (1 incomplete confirmed), 20 grade II (3
cartilage lesions.
confirmed) and 15 grade III (14 confirmed).
For the lateral meniscus,
45.3% had signal
Results
abnormalities: 7 grade I (2 complete, 1 incomplete), 9
grade II (1 complete, 2 incomplete) and 8 grade III (all
Arthroscopic exploration
confirmed).
Found 3 previous partial internal meniscectomies
5 knees had alterations of the bony morphology
that were not described on the MRI reports.
17
(sharpened contours, osteophytes, subchondral sclerosis
internal menisci had tears; all
7
‘bucket handle’
- edema), focal chondral lesions and meniscal signal
patterns were also seen on the MRIs; the 2 stable,
changes
(all medial,
3 lateral). Tese were highly
incomplete tears were described as grade 1 and 2 on
indicative of osteoarthritis.
MRIs; 1 of the remaining 8 wasfound not to have tears
56.6% had modified bone signal on MRIs, 3 minor
extending to the articular surface (Crues II). Tree
tibia plateau fractures and the rest bone edema: 8 of the
patients had tears of both menisci.21 lateral menisci
lateral femoral condyle, 7 of the tibia plateau and 12 on
had confirmed tears: 2 ‘bucket handle’ (both described
both.
on MRI), 10 tears (4 missed) and 9 incomplete (only 1
Predictive value
grade I and 2 grade II).
For internal meniscus the preoperative MRI showed
26 patients had cartilage lesions (Outer Bridge) of
true positive prediction (Crues III) in 14 knees and false
the internal compartment: 2 grade me, 22 grade II, 1
negatives predictions (Crues II) in 1 knee. We excluded
grade III and
1 focal. Of these,
2 had previous
incomplete tears (2 - knees) and meniscectomies (3 -
meniscectomies, associated lateral compartment
knees) and obtained one false positive and
32 true
cartilage destruction, chronic ACL tear patterns and
negatives - predictions (Crues 0-II) (Table I).
morphological degenerative modifications on MRIs. 5
For the external meniscus we excluded incomplete
cases had degenerative changes of the lateral
tears (9 - knees) and obtained true positive prediction
compartment (grade 2 or 3).
(Crues III) in 8 cases, false negatives in 4 - knees (Crues
We dichotomized the presence of medial meniscal
0 - 1, I - 2 and II - 1), false positive 0 and true negatives
tears and internal compartment chondral damage and
35 - knees (Crues 0-II) (Table II).
Diagnostic Accuracy of Open Mri for Meniscal Tears in Acl Deficient Knees
25
Original articles
MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 3 (39) • OCTOBER 2015
Table I. Diagnostic use of an in office, open bore permanent magnet in detecting internal meniscal lesions
of ACL deficient patients
Internal meniscal lesions during artroscopy
Positive
True = 10
False = 1
PPV=93.3%
Internal meniscal lesions on MRI
Negative
True = 32
False = 1
NPV=96.7%
Sensitivity=93.3%
Specificity=96.7%
Accuracy=95.8%
PPV = positive predictive value (precision); NPV = negative predictive value
Table II. Diagnostic use open bore permanent magnet in detecting external meniscal lesions of ACL deficient patients
Internal meniscal lesions during artroscopy
Positive
True = 8
False = 0
PPV=100%
Internal meniscal lesions on MRI
Negative
True = 35
False = 4
NPV=89.77%
Sensitivity=66.7%
Specificity=100%
Accuracy=97.7%
PPV = positive predictive value (precision); NPV = negative predictive value
Discussions
Currently there is limited evidence to support the
routine use of 3T MRI compared to the conventional
We analyzed the current diagnostic accuracy of
1.5T magnets for cruciate ligament and meniscal tears
open MRI in detecting clinically relevant lesions for
of the knee [9].
patients undergoing ACL reconstruction and
Tere are some limitations with our analysis. We
preoperative MRIs done using a 0.22T scanner. For
did not record the time from injury to MRI examination
internal meniscus the preoperative MRI showed true
and surgery. In addition, we did not correlate the
positive prediction (Crues III) in 14 situations and false
arthroscopic and imaging findings with clinical
negatives in 1. We excluded incomplete tears (2) and
examination.We did not differentiate for anatomic
meniscectomies (3) and obtained false positive 1 and
location, tear size and pattern. Furthermore we did not
true negative 32 (Crues 0-II). For the external meniscus
include incomplete tears which were found in high
we excluded incomplete tears (9) and obtained true
proportion on the lateral meniscus. Te reason for this
positive prediction (Crues III) in 8 cases, false negatives
exclusion was the lower clinical significance of
in
4, false positive
0 and true negatives
35. Te
incomplete tears which can be left in situ [10]. Terefore,
sensitivity, specificity and accuracy for detecting clinical
we felt that the complete, symptomatic tears have a
relevant tears were therefore 93.3%, 96.7% and 95.8%
higher importance in the overall case management and
for the medial meniscus and 66.7%, 100% and 97.7%
should be analyzed separately.Tese prerogatives were
for the lateral respectively. Our study showed that whole
responsible for the high accuracy which we deliberately
body open MRI has high diagnostic accuracy for
biased towards clinical significance and symptoms.
clinically relevant meniscal tears in the ACL deficient
In this study, all ACL reconstructions were done by
knees. Tere is lower sensitivity but higher specificity for
the same knee specialist and the MRIs analyzed by two
the lateral meniscus and limited reliability to directly
dedicated musculoskeletal radiologists, which may have
observe cartilage injury.
also increased the likelihood of diagnosis correlation.
Te low sensitivity of detecting lateral meniscal
Te use of a standardized classification system as well as
tears is shown by the high number of false negative
interactive training between the radiologist and the
results. Longitudinal peripheral tears of the posterior
orthopedic surgeon can contribute to better results. A
horn that extend over less than a third of the lateral
study from the literature compared magnet field strength
meniscus are a subset pattern known for difficult
and observer experience and found that diagnostic
detection on MRIs
[7]. For open magnets, this is
accuracy was much more influenced by the
somewhatbalanced by a very low rate of false positives
musculoskeletal training of the radiologist than the
which gives a high specificity
[3]. However, similar
MRI magnet [11].
results are also seen with high strength field MRI. Tests
Te low field MRIs has to overcome some inherent
using 3T conventional closed bores report sensitivity
disadvantages over more powerful coils. Tey do not
and specificity for meniscal tears of 91 and 93% for the
have the same signal to noise ratio as powerful scanners.
medial and 77 and 93% for the lateral respectively [8].
One way this may be compensated is to increase voxel
26
Tandea et al
MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 3 (39) • OCTOBER 2015
Original articles
size and exposure time. However this may lead to
contralaterals on postoperative MRIs. A pilot study. Eur
decreased spatial resolution and motion artifacts. Fat
Rev Med Pharmacol Sci 2015;19(7):1155-60.
suppression and contrast agent acquisitions are less
5.
Crues JV, Mink J, Levy TL, Lotysch M, Stoller DW
reliable on low magnetic fields which may be partially
Meniscal tears of the knee: accuracyof MR imaging.
overcomed by using STIR and GFE sequences [2].
Radiology 1987;164(2):445-8.
Apart from meniscal lesions, chondral defects
6.
Prejbeanu R, Vermesan D, Chondral Pathology in
present after the initial trauma or developed from
Prejbeanu R. Atlas of knee arthroscopy. Chapter 7.
chronic instability have a direct contribution on
Springer-Verlag London 2015.
reconstruction outcomes. Although rare, complications
7.
De Smet AA, Mukherjee R. Clinical, MRI, and
after ACL reconstructions do occur. In the long term,
arthroscopic findings associated with failure to diagnose
progression toward osteoarthritis is one of the biggest
a lateral meniscal tear on knee MRI. AJR Am J
concerns. Tere is some evidence that this may begin as
Roentgenol 2008;190(1):22-6.
early as cartilage damage from the initialtraumatic event
8.
Sampson MJ, Jackson MP, Moran CJ, Shine S, Moran
[12,13]. Low field scanners are less reliable in detecting
R, Eustace SJ. Tree Tesla MRI for the diagnosis of
chondral damage apart from large full thickness defects.
meniscal and anterior cruciate ligament pathology: a
Sequences such as PD
(proton density) with
comparison to arthroscopic findings. Clin Radiol
conventional fat sat or SPAIR (fs with adiabatic pulses),
2008;63(10):1106-11.
3D T2* (Tree-dimensional spoiled gradient- echo)
9.
Van Dyck P, Vanhoenacker FM, Lambrecht V,
offer excellent cartilage-bone-water contrast. Tese
Wouters K, Gielen JL, Dossche L, Parizel PM.
require magnetic fieldshigher than 1.5T. New research is
Prospective comparison of
1.5 and
3.0-T MRI for
focusing on T2 and T1rho cartilage mapping to try and
evaluating the knee menisci and ACL. J Bone Joint
detect differences in cartilage physiology
[14]. Te
Surg Am 2013;95(10):916-24.
ability to observe chemical composition variations may
10.
Vermeșan D, Prejbeanu R, Laitin S, Pătrașcu JM,
offer a therapeutic window for intervention prior to
Hărăguș H, Nițescu S, et al. Meniscal tears left in situ
morphological modifications.
during anatomic single bundle anterior cruciate ligament.
Our study showed that whole body open MRI has
Eur Rev Med Pharmacol Sci 2014;18:252-256.
high diagnostic accuracy for clinically relevant meniscal
11.
Krampla W, Roesel M, Svoboda K, Nachbagauer A,
tears in the ACL deficient knees. Tere is lower
Gschwantler M, Hruby W. MRI of the knee: how do
sensitivity but higher specificity for the lateral meniscus
field strength and radiologist’s experience influence
and limited reliability to directly observe cartilage injury.
diagnostic accuracy and interobserver correlation in
assessing chondral and meniscal lesions and the integrity
of the anterior cruciate ligament? Eur Radiol
References
2009;19(6):1519-28.
12.
Haragus H, Prejbeanu R, Ramadani F.Revision ACL
1. Prejbeanu R, Haragus H, Ramadani F. Te Anterior
Surgery in Prejbeanu R. Atlas of knee arthroscopy.
Cruciate Ligament in Prejbeanu R. Atlas of knee
Chapter
4. pp103-131, Springer-Verlag London
arthroscopy. Chapter 3. Springer-Verlag London 2015.
2015.
2. Ghazinoor S, Crues JV 3rd, Crowley C. Low-field
13.
Haragus H, Lazureanu V, Prejbeanu R, Mioc ML,
musculoskeletal MRI. J Magn Reson Imaging
Boscu A, Radu D. Painful pretibial cyst with
2007;25(2):234-44.
bioabsorbable poly-L-lactic acid screw migration 4 years
3. Franklin PD, Lemon RA, Barden HS. Accuracy of
after anterior cruciate ligament reconstruction. Revista
imaging the menisci on an in-office, dedicated, magnetic
de chimie 2015;66(10):in press.
resonance imaging extremity system. Am J Sports Med
14.
Tandea V, Birsasteanu F, Prejbeanu R, Trocan I,
1997;25(3):382-8.
Haragus H, Raducan ID, Ciobanu G. Cartilage T2
4. Vermesan D, Prejbeanu R, Trocan I, Birsasteanu F,
Mapping in Anatomically Reconstructed ACL Knees
Florescu S, Balanescu A, et al. Reconstructed ACLs have
Compared to the Uninjured Contralaterals. Med Con
different cross-sectional areas compared to the native
2015;10(1):9-14.
Diagnostic Accuracy of Open Mri for Meniscal Tears in Acl Deficient Knees
27
Transmittal Letter
In consideration of the Medical Connections/Conexiuni Medicale taking action in reviewing and
editing the above-named Article, effective upon acceptance of the Article by the Medical Connections/
Conexiuni Medicale (hereinafter reffered to as Med Con), the Autor(s) hereby assign(s) to the Med Con,
its legal representatives, successors and assigns, all publishing rights and each and every other right to the
Article throughout the world, in any language and in any medium, whether as an audiovizual work,
collective work, compilation, derivative work, joint work, literary work, phonorecord, pictorial, graphic or
sulptural work, sound recording, work of visual art, computer program, or any other medium now existing
or which hereafter may come into existence, including the copyright and the right to register the copyright
as well as the right to secure any renewals, reissues, and extensions of any such copyrights in Romania or
in any foreign country. Author(s) may request permission to reuse the manuscript or portions thereof.
Such requests must be in writing and permission by the Med Con shall not be unreasonably withheld. Te
Author(s) appoint(s) the Med Con as the Author’s(s’) attorney-in-fact to execute any documents the Med
Con deems necessary to record any of these grants with the Romanian copyright office or elsewhere. Te
Autor(s) also warrant(s) to the Med Con that the Article is original work of the Author(s) except for
material in the public domain and such excerpts from other works as may be included with the prior
written permission of the copyright owners; that the Article has not been previously published, submitted,
or accepted for publication elsewhere; that the Author(s) have no relationship, financial or otherwise, with
any manufacturers or distributors of products evaluated in this paper, or alternatively any such relationship
has been disclosed in a footnote to the paper, or the requirement is irrelevant to this paper.
Manuscript Title: _ __________________________________________________________
Name:
Signature/Date:
_ ___________________________________
_ ___________________________________
_ ___________________________________
_ ___________________________________
_ ___________________________________
_ ___________________________________
_ ___________________________________
_ ___________________________________
_ ___________________________________
_ ___________________________________
_ ___________________________________
_ ___________________________________
_ ___________________________________
_ ___________________________________
Please fax this signed form to the Med Con Editorial Office.
Fax: +40-261-710456
Original articles
DEMOGRAFIC ASPECTS FOR PIGMENTED SKIN TUMORS IN A
GEOGRAPHICAL AREA WITH A HIGH ULTRAVIOLET RADIATION
LEVEL
Radu Frunză1, Sergiu Chirilă2, Luiza Dilirici3, Doina Prisecari1
1Department of Plastic Surgery, Constanța County Emergency Hospital, 2Department of Informatics and Biophysics,
Faculty of Medicine, University „Ovidius” of Constanța, 3Department of Farmacology, Faculty of Medicine, University
„Ovidius” of Constanța
Address for correspondence:
Frunză Radu
County Emergency Hospital, 142 Tomis, Constanta
E-mail:frunzaradu@gmail.com
Tel: 0724231944
Received: 05.09.2015
Accepted: 30.09.2015
Med Con October 2015 Vol 10, No 3, 29-32
Abstract
Introduction
Constanta County represents an area located on the
According to Leiter
[1],
melanoma and
shore of the Black Sea with a high ultraviolet index.
nonmelanoma skin cancer represent the most common
According to the National Meteorology Agency, in this
types of cancer in white populations. Te main cause for
area there are some of the highest values ever recorded in
this phenomenon seems to be in direct relation with
Romania.
ultraviolet radiation exposure [2]. According to the data
In this study we are doing a descriptive analysis of
from the National Institute of Health from 2015 [3], the
demographic aspects and yearly distribution of the
incidence of melanoma was 21.5/100.000 men and
surgical interventions for pigmented skin tumors
women per year. Encouraging is the fact that even though
performed in Constanta County Emergency Hospital.
the incidence numbers increase, death rates from skin
We analyzed a total of 374 patients admitted for
cancers remains constant, with survival rates at 5 years of
pigmented skin tumors into the Department of Plastic
more than 93% [3] and at 10 years of more than 90%
Surgery of the Emergency County Hospital of Constanta
[4]. For Romania, estimated incidence rates for
during the year 2014.
Melanoma in 2012 show an incidence rate of 4.7 in
We concluded that there is no statistical significant
males and 4.4 in females [5], and for Constanța County,
association of the pigmented skin tumors located at the
Chirilă and al.
[6] communicate an average of
4.4
level of the face between males and females and that the
cases/100.000 inhabitants, with a high variability ranging
highest incidence is observed for people aged 61 to 70,
from 2.7/100,000 in 2011 to 7/100,000 in 2008.
for both sexes, with a relatively constant incidence from
Constanța County represents an area located on the
31 to 90 years. Te highest incidence of interventions is
shore of the Black Sea, with a high ultraviolet index.
observed during May, June and July.
According to the National Meteorology Agency, in this
Keywords: Pigmented Skin Tumor, Skin
area there are some of the highest values ever recorded in
Neoplasms, Plastic Surgery, Ultraviolet
Romania [7].
Demografic Aspects for Pigmented Skin Tumors in a Geographical Area with a High Ultraviolet Radiation Level
29
Original articles
MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 3 (39) • OCTOBER 2015
In this study we are doing a descriptive analysis of
some of the demographic aspects and the yearly
distribution of the surgical interventions for pigmented
skin tumors performed in Constanța County.
Materials and Methods
In this descriptive study we analyzed a total of 374
patients admitted in our Department during the year
2014 for pigmented skin tumors. Te inclusion criteria
in the study was the presence of any type of pigmented
skin tumor located at the level of the face. Patients with
tumors located elsewhere on the body were excluded
Figure 1. Anatomical distribution of the skin lesions
from the study.
Te initially decided diagnosis was later confirmed
Te histopathological examination the results were as
by the histopathological result of the excised tumor.
follows: 7 cases of malignant melanoma, 23 basal cell
Te statistical analysis was based on Chi-square test
carcinoma and 2 squamous cell carcinoma, 37 were miliary
to establish the statistical significance of the association.
lesions, 145 melanocytic nevi, 19 were dysplastic nevi, 71
For statistical significance we consider p value less or
seborrheic keratosis, 41 actinic keratosis, 9 were verrucous
equal to 0.05.
epidermal nevi, 1 Jadassohn nevi and 19 papilomatrixoma.
Te patients included in the study are inhabitants
Te edges of tumors incisions histopathological
from Constanta County. Anatomically, all the tumors
examined revealed the invasion of the remaining skin in
were located at the cephalic extremity. Te macroscopic
proportion of 2.4%, or 9 cases out of 374. Of the nine
aspect was of a skin pigmentation tumors with the
cases, seven had the histopathological result of basal cell
maximal diameter between 0.3 cm and 4 cm.
carcinoma and 2 of malignant melanoma which stresses
Te surgical technique used was the excision of the
out the need for excision of the malignant lesions using
tumor with oncological safety borders of normal tissue,
wide oncological safety borders.
between 3 and 8 mm for benign tumors and between 1
Te highest incidence of interventions for
and 2 cm for malignant tumors.
pigmented tumors located at the face was for the 61 to
After removing of tumor, the remaining defect was
71 years group. Out of the 374 cases, 80 belong to this
either sutured directly when possible, or covered with a
group, which means more than one fifth of the cases.
local flap. Sometimes the defect was grafted, with the
(21.4%). Another well represented age group is 31 to 40
graft being harvested from the back of the ear or the
years old with a proportion of 16.6%. Tese findings are
supraclavicular area when a local flap for coverage wasn’t
supported by studies that had investigated the
suitable. All the removed tumors were sent to
demographic profile of skin tumors [9]. Looking at the
histopathological investigations.
distribution over group ages, we notice a distribution in
plateau ranging from 31 to 80 years old, with only one
Results
significant peak for the age group 61-70.
Analyzing data using 10 year age groups, we observe
From the total of 374 cases, 167 were males and
a higher prevalence of skin tumors in females between
207 females. We calculated the statistical significance of
31 and 60 years old compared to the proportion of
the difference. Te value obtained p=0.115 indicates
males from the same group.
that there is not a statistical significant difference of the
Te highest proportion of men is observed in the
sex ratio when comparing our study to the general
age group 61 to 70 years old, almost one quarter of all
population. Comparing this difference observed in the
the men belonging to this group. A possible explanation
general population according to the data of the National
might be a more active lifestyle for men or a higher
Institute of Statistics [8], we find a sex ratio of 51.14%
degree of ignorance to the symptoms of skin lesions. On
males and 48.86% females, with a higher incidence of
the other hand, in the case of women, the distribution
cases in women.
has a plateau from 31 to 70 years, with percentages
Anatomical site of the lesions was on the face - 168
ranging from 16.4 to 18.8 for the eldest (Figure 2).
cases, the neck - 122 and of the scalp - 84 cases (Figure
Te monthly distribution shows high variability
1).
during the year.
30
Frunză et al
MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 3 (39) • OCTOBER 2015
Original articles
level of the face between males and females and the
highest incidence is observed for people aged 61 to 70,
for both sexes, with a relatively constant incidence from
31 to 90 years.
We also found out in this sample of patients that
the prevalence of malignant melanoma is predominant
in young adults as patients diagnosed with melanoma in
our study were 57% aged between 30 and 45, 28%
between 45 and 60 and 15% were over 60, which shows
a higher prevalence of melanoma among young adults.
Tis result corresponds with the literature statistics,
Figure 2. Age group distribution by sex
indicating the prevalence of melanoma in the young
population compared to any other form of cutaneous
cancer. According to the “Skin Cancer Foundation” the
chances of a malignant tumor to be melanoma are
around 55% in the population between 15 and 39 years
of age.
In our study we observed a higher prevalence of
pigmented skin tumors in women aged between 31 and
60, the most likely cause being the habit of tanning
without adequate sun protection creams and the modern
tendencies of going to a tanning salon.
Also, the most frequent form of skin cancer was
basal cell carcinoma represented by 71.8% of all skin
cancers diagnosed in our study. More than 80% of the
Figure 3. Monthly distribution of the interventions of
patients, who had the histopathological result of basal
pigmented skin tumors located at face level
cell carcinoma, were aged over 60, which shows a higher
prevalence of basal cell carcinoma in the elderly, more
Looking at the monthly distribution for each sex, we
frequently than in the young population. Comparing
observe a few interesting differences. For males, the most
this data to those from the literature, according to “Skin
frequent month to have surgery was June (16.8%) followed
Cancer Foundation” Basal cell carcinoma is the most
by May (10.8%), while for women, the most active month
common form of skin cancer, followed by Squamous
was July (14.5%) followed by March (12.1%).
cell carcinoma.
Significant differences are also observed during
Te surgical team observed no recurrence of the
spring months when the proportion of females whom
excised skin lesions at the cephalic extremity, mostly
checked in into our clinic for skin tumor diagnosis and
considered to be because of ‘Romania’s surgical teams
excision is much higher compared to that of the males.
habit’ of excising malignant looking tumors with large
oncological safety borders (1-2 cm and in some rare
Discussions
cases 2.5 centimeters). However no conclusions can be
drawn if the patients had the cancers metastasised or not
Pigmented skin lesions located at the cephalic
since none of them came back after receiving the
extremity represent a frequent cause of paying a visit to
histopathological examination and we assumed they
the physician, especially in an area with a very high UV
went on to be treated further by an Oncologist.
Index, but even so, many patients choose to ignore this
Te highest incidence for interventions was in May,
pathology, which is why very often malignant tumors end
June and July. Tis might be due to a higher
up being diagnosed by a physician when it is too late.
addressability during this time of the year combined
In our study we found out that 8.556% of the total
with very high ultraviolet index value recorded in this
pigmented tumors were neoplastically transformed
period of the year. Te lowest addressability was noticed
which is a worrying percentage considering the poor
in August, September and October. Tis variability was
education the general population has about skin cancers.
observed in other studies, but it is not fully understood
In this study we observe no statistical significant
as of yet [10]. Tis might be related to the clothing
association of the pigmented skin tumors located at the
trends of the season and UV level, which translates into
Demografic Aspects for Pigmented Skin Tumors in a Geographical Area with a High Ultraviolet Radiation Level
31
Original articles
MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 3 (39) • OCTOBER 2015
a specific sun exposure [11,12]. Te low incidence of
4.
Cancer Research UK. Retrieved June,
2015, from
surgical interventions during August might also be
explained by the time period itself because many
cancer-statistics/statistics-by-cancer-type/skin-cancer
patients are on holidays, thus a lower addressability for
5.
Ferlay J, Steliarova-Foucher E, Lortet-Tieulent J, Rosso
medical services in general.
S, Coebergh JW, Comber H, et al. Cancer incidence
Worthy to note also that May, June and July were
and mortality patterns in Europe: estimates for
40
the busiest months, with the highest incidence of
countries in 2012. Eur J Cancer 2013;49(6),1374-403.
interventions and when analyzed by sex, the highest
6.
Chirilă S, Rugină S, Broască V. Neoplastic Diseases
incidence of interventions for males is in June, while for
Incidence in Constanta County During 2007 - 2012.
females is in July.
ARS Medica Tomitana 2014;20(4),211-4.
Aknowledgement: Tis work received financial support
7.
Te Year’s Highest UV radiation level, in Romania.
through the project entitled “CERO - Career profile: Romanian
(2011,
23rd June).
Researcher”, grant number POSDRU/159/1.5/S/135760, co-
nineoclock.ro/the-year%E2%80%99s-highest-uv-
financed by the European Social Fund for Sectorial
radiation-level-in-romania/
Operational Programme Human Resources Development
8.
National Institute of Statistics.
2007-2013.
statistici.insse.ro/shop
9.
Nandyal SS, PuranikBR. Study of demographic profile
of skin tumors in a tertiary care hospital. IJCRR
References
2014;6(16), 24-28.
10.
Boniol M, De Vries E, Coebergh J W, Dore J F.
1. Leiter U, Eigentler T, Garbe C. Epidemiology of skin
Seasonal variation in the occurrence of cutaneous
cancer. Adv Exp Med Biol 2014;810,120-40.
melanoma in Europe: influence of latitude. An analysis
2. Juzeniene A, Grigalavicius M, Baturaite Z, Moan J.
using the EUROCARE group of registries. Eur J Cancer
Minimal and maximal incidence rates of skin cancer in
2005;41(1),126-32.
Caucasians estimated by use of sigmoidal UV dose-
11.
Akslen LA, Hartveit F. Cutaneous melanoma-season
incidence curves. Int J Hyg Environ Health
and invasion? A preliminary report. Acta Derm
2014;217(8), 839-44.
Venereol 1988;68(5),390-394.
3. SEER Stat Fact Sheets: Melanoma of the Skin.
12.
Braun MM, Tucker MA, Devesa SS, Hoover RN.
(2015). Cancer Stat Fact Sheets. 2015, from http://
Seasonal variation in frequency of diagnosis of cutaneous
seer.cancer.gov/statfacts/html/melan.html
malignant melanoma. Melanoma Res 1994;4(4):235-41.
32
Frunză et al
Original articles
LAPAROSCOPIC CHOLECYSTECTOMY IN BILIARY PATHOLOGY
Mariana Ungur1, Zoltán Csiki2, Bogdan Feder3
1Department of Surgery, Faculty of Medicine and Pharmacy, University of Oradea, 2Medical and Health Science Center,
Institute of Medicine, Faculty of Medicine, University of Debrecen, 3Clinical Emergency Hospital Oradea, Department of
Surgery, Faculty of Medicine and Pharmacy, University of Oradea
Address for correspondence:
Dr. Mariana Ungur, assistant professor
Department of Surgery, Faculty of Medicine and Pharmacy, University of Oradea
1 Decembrie Street, no. 10, 410068, Oradea, Romania
E-mail: marianaungur@gmail.com
Received: 01.09.2015
Accepted: 30.09.2015
Med Con October 2015 Vol 10, No 3, 33-38
Abstract
In the selected cases, duct stones, it can be suitable
to associate two mini-invasive procedures: laparoscopic
Objectives: Te main objective of this study is to
cholecystectomy and endoscopic retrograde cholangio-
present the different surgical options in biliary pathology
pancreatography.
and, particularly, the laparoscopic cholecystectomy.
Keywords: laparoscopic cholecystectomy, biliary
Methods: Tis is a retrospective study over a 5 year
pathology
period, 2010-2014, of patients hospitalised with various
biliary pathologies, who underwent cholecystectomy.
Introduction
Results: In the period 2010-2014, 6,706 patients
with biliary pathology were hospitalised in the County
Billiary pathology represents a major public health
Clinical Hospital Oradea, from which
5,421 were
problem, due to social and economic factors. Most
hospitalised in the surgical wards, with 4,228 patients
common pathologies are: cholelithiasis, acute lithiasis
undergoing various surgical procedures.
cholecystitis, acute cholecystitis without lithiasis, biliary
Of the total surgical interventions performed, classical
dyschinesia, gallbladder carcinoma, postcholecystectomy
cholecystectomy had a share of 1,761, with conversion
syndrome, laparoscopic cholecystectomy complications.
after the laparoscopic attempt performed in 35 cases.
Te presence of gallstones is one of the most prevalent
Laparoscopic cholecystectomy was performed in
digestive diseases, affecting different life decades, from 20
2,297 subjects, of whom
14 subjects required
to 74 years of age. Cholelithiasis risk factors are: age, female
laparoscopic cholecystectomy with extraction of the
gender, pregnancy, obesity, sedentary lifestyle, biliary
common bile duct calculus through the cystic duct.
strictures, severe and rapid loss of weight. Frequently,
Conclusions: In the pathology of gallbladder and
cholelithiasis is asymptomatic, discovered accidentally
biliary ducts, of the subjects studied, laparoscopic
after an abdominal ultrasound. When the disease becomes
cholecystectomy was the elective surgical option, even
symptomatic, it manifests through biliary colic.
in cases of choletithiasis with acute gallbladder
In 50% of cases, billiary colics are recurrent and
inflammation
require surgery. Gallstone complications are: acute
Laparoscopic Cholecystectomy in Biliary Pathology
33
Original articles
MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 3 (39) • OCTOBER 2015
cholecystitis, choledocolithiasis, Mirizzi syndrome and
biliary ileus.
Acute lithiasis cholecystitis is the most frequent
complication. Positive diagnosis is based on clinical
examination, laboratory and imaging data. Diagnostic
criteria are defined using the guide Tokyo in three
different degrees of severity: grade I- reduced gallbladder
inflammatory process, grade II describes a milder form
of the disease, grade III corresponds to a pronounced
gallblader inflammatory process, adding at least one
Figure 1. Laparoscopic cholecystectomy, intraoperative aspect:
another organ dysfunction. Te degree and the severity
transient mechanical jaundice due to vesicular microlithiasis
of the inflammatory process will determine the surgical
with the passage of transcystic calculus; it can be noticed the
approach method. In the acute period is not
clipping of dissected cystic duct, with one calculus located
recommended surgery. A reduced and mild gallbladder
between the two clips
inflammatory process allows a laparoscopic surgery
approach. A severe gallbladder inflammatory process in
association with evidence of an organ dysfunction will
have the surgical option of open cholecystectomy
[1,2,3].
Te actual trend is laparoscopic cholecystectomy
[4], despite the possible cystic duct injuries. Te
advantages of mini-invasive surgical approach are
undeniable. Te laparoscopic cholecystectomy is safety
even in the selected cases of acute cholecystitis associated
with choledocholithiasis [5].
Te main objective of this study is to present the
different surgical options in biliary pathology to subjects
Figure 2. Dissection, clipping the cystic artery, clipped
with biliary pathology, admitted in our County Clinical
dissected cystic duct resulting in the preparation of cystic
Emergency Hospital.
artery (Acute catarrhal microlithiasis cholecystitis.
Mechanical jaundice by passage bile duct)
Material and method
Te retrospective study is based on a casuistry of
6,706 patients who were hospitalised in the County
Clinical Hospital Oradea in the period 2010-2014.
Te research in casuistry was conducted globally, by
studying of the clinical observation sheets, operatory
protocols, referring to the total number of subjects for
the general demographic aspects - age, gender, urban or
rural origin, diagnostic framing, surgical methods used,
conversion rate.
Patients were grouped according to pathology:
biliary lithiasis, non-lithiasic biliary injury or injuries of
related organs and also with biliary tract obstruction.
Figure 3. Cystic duct clipped with 2 clips; Cystic artery
clipped and dissected. (Acute catarrhal microlithiasis
Tere have also been grouped according to
cholecystitis. Mechanical jaundice by passage bile duct)
treatment with invasive surgery and with minimally
invasive surgery.
Te surgical methods used were: laparoscopic
extraction of the common bile duct calculus through
cholecystectomy (Figures 1, 2, 3), open cholecystectomy,
the cystic duct. To a less extent were performed the
cholecystectomy with choledocotomy, cholecystectomy
following: cholecystoduodenostomy, local excision of
with choledochotomy and performing a bilio-intestinal
tumors in the sphincter of Oddi, extraction of a calculus
anastomosis, laparoscopic cholecystectomy with
located in the sphincter of Oddi, oddian sphincterotomy.
34
Ungur et al
MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 3 (39) • OCTOBER 2015
Original articles
Others used methods are: postoperative
Results
cholangiography, endoscopic retrograde cholangio-
pancreatography (Figures 4, 5).
In the period
2010-2014,
6,706 patients with
Postoperative
cholangiographic
aspects.
biliary pathology were hospitalised in the County
Mechanical jaundice by bile duct stones, with
Clinical Hospital Oradea; of the total number of
migrated gallstones
patients,
1,967
(29.33%) were male and
4,739
(70.67%) female;
5,421 patients were admitted to
surgical wards
Te age decade best represented was 54-64 years,
accounting for 1,410 subjects with biliary pathology.
Te age decade 65-74 years had 1,244 subjects, and age
decade 45-54 years accounted for 1,236 subjects of all
cases with biliary pathology, hospitalised during that
period of time (Table I). 1,193 patients belonged to the
55-64 age decade. 1,063 patients belonged to the 65-74
age decade. 992 patients belonged to the 45-54 age
decade, 757 patients were included in the 35-44 age
decade, and 661 belonged to the 75-84 age decade.
Patients older than 85 years represented 82 cases.
Te admitting diagnosis was lithiasic acute
Figure 4. Kehr cholangiography, cystic bound stump,
cholecystitis without bile ducts obstruction in 2,027
common bile duct and dilated hepatic ducts
(37.39%) cases, of which
1,514
(74.39%) were
represented by females; lithiasic acute cholecystitis with
bile ducts obstruction in 2,003 (36.95%) patients; non-
lithiasic acute cholecystitis in 568 (10.47%) cases; acute
angiocholitis in 270 (4.98%) subjects and other biliary
pathology in 553 (10.20%) cases (Table II).
Other biliary pathologies with a small share in the
total number of subjects were represented by: chronic
cholecystitis, choletithiasis with angiocholitis with or
without bile ducts obstruction, choletithiasis and
cholecystitis with or without bile ducts obstruction,
choletithiasis without cholecystitis or angiocholitis,
gallbladder neoplasm, extrahepatic bile ducts cancer,
Figure 5. Control cholangiography after 12-14 days. Note the
hydrocholecyst, gallbladder perforation, bile ducts
cystic stump, intrahepatic biliary tree, choledoch, the passage
obstruction, spasm of the sphincter of Oddi, carcinoma
of contrast substance through papilla to duodenum
of the ampulla of Vater, cholesterolosis, gallbladder fistula.
Table I. Distribution of patients with biliary pathology by age
Age decade
35-44
45-54
55-64
65-74
75-84
>85
Total number of patients hospitalized
757
992
1193
1063
661
82
in surgical wards 5,421
13.96%
18.29%
22.00%
19.60%
12.19%
1.51%
Table II. Te distribution of subjects hospitalized in surgical wards, depending on specific biliary pathology
Lithiasic acute
Lithiasic acute
Number of
Non-lithiasic
Acute
Other biliary
cholecystitis without bile
cholecystitis with bile
patients
acute cholecystitis angiocholitis
pathology
ducts obstruction
ducts obstruction
5,421
2027
2003
568
270
553
100%
37.39%
36.95%
10.47%
4.98%
10.20%
Laparoscopic Cholecystectomy in Biliary Pathology
35
Original articles
MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 3 (39) • OCTOBER 2015
Table III. Indications for the conversion to open
classical cholecystectomy had a share of
1,761 cases
cholecystectomy
(41.65%), of which at 35 cases was done the conversion
Total no. of patients
35
100%
after the laparoscopic cholecystectomy was attempted.
Severe adherence syndrome
16
45.71%
From the study of the data submitted, it appears
Cholecystitis with pericholecystitis
9
25.71%
that in the pathology of gallbladder and biliary ducts,
Suspicion of the main biliary duct lithiasis
5
14.28%
laparoscopic cholecystectomy was the surgical option
Biliary ducts injury
2
5.71%
chosen, 54.32 % (2,297 subjects) of the total number of
Hemorrhagic complications
2
5.71%
cholecystectomies performed during the study period.
Gallbladder cancer
1
2.85%
Laparoscopic cholecystectomy introduced in 1985
[6] significantly reduced the need for open
cholecystectomy
[7] and also its postoperative
Of the total of 5,421 (100%) patients hospitalised
complications [8].
on the surgical wards,
4,228
(77.99%) underwent
Papi and al. [9] did not reveal significant differences
various surgical procedures.
regarding postoperative morbidity and mortality after
Of the total surgical interventions performed,
immediate cholecystectomy versus elective surgery in
classical cholecystectomy had a share of 1,761 cases of
cases of acute cholecystitis. Tat study defined
which conversion after laparoscopic attempt was made
immediate intervention as the time interval from 1 to 7
on 35 subjects (Table III).
days [9]. Other studies highlighted the necessity of
Laparoscopic cholecystectomy was performed for
performing laparoscopic cholecystectomy within
24
2,297 subjects, of which, in
14 cases laparoscopic
hours from installing the specific symptoms of acute
cholecystectomy with extraction of the common bile
inflammation [10,11,12].
duct calculus through the cystic duct was performed.
Te baseline study which is the subject of this
Cholecystectomy with choledochotomy was
article, also considering the specifics of emergency, fits
performed in 56 patients, and 41 subjects required
into the modern theory of surgical approach as soon as
cholecystectomy with choledochotomy and performing
possible after acute biliary inflammation. Te rate of
a bilio-intestinal anastomosis. In 15 cases of the total
conversion of laparoscopic cholecystectomy into open
number of surgical interventions, biliary-enteric
cholecystectomy in the literature is reported between
anastomosis was performed. In
43
cases,
1.5 and 7.7% [13,12,14]. In the baseline study, the rate
cholecystoduodenostomy was performed. 10 patients
of conversion was 5.33%.
underwent cholecystectomy.
Te advantages of laparoscopic cholecystectomy are
Other interventions were local excision of tumours
undeniable: patient’s postoperative pain is much reduced
in the sphincter of Oddi, extraction of a calculus located
compared with postoperative pain after open
in the sphincter of Oddi, Oddian sphincterotomy, but
cholecystectomy. Te explanation lies in the mini-
with a small share of the total surgical interventions
incisions of laparoscopy, lack of traction from classical
(Table IV).
suture, reduced duration of postoperative ileus, rapid
Of the 5,421 patients admitted, there have been 22
mobilisation of the patient within a few hours of surgery
deaths.
because the minimum aggression to the abdominal wall
does not compel the patient to stay in bed. Natural diet
Discussions
is resumed rapidly due to postoperative ileus being
greatly diminished. Also, the risks of infection,
Of the
5,421 patients with biliary pathology
eventration or evisceration are very low. Aderential
hospitalised to the surgical wards of the County Clinical
syndrome is much lower in patients whose surgical
Hospital Oradea 4,228 (77.99%) underwent various
procedure of choice was laparoscopic cholecystectomy.
surgical procedures. From all surgery performed, the
Te duration of hospitalisation is reduced, allowing
Table IV. Distribution of operated subjects by type of cholecystectomy
Number of
Number of
Number of cholecystectomies
Number of classical
Other surgical
operated
laparoscopic
associated with other surgical
cholecystectomies
procedures
patients
cholecystectomies
interventions
4,228
1,761
2,297
165
5
100%
41.65%
54.32%
3.9%
0.12%
36
Ungur et al
MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 3 (39) • OCTOBER 2015
Original articles
rapid integration of patients in family, social and
duodenotomy and performing a sphincterotomy. Te
professional life [15].
calculus will be extracted from the ampulla of Vater,
As a consequence, statistical data obtained as a
with subsequent suturing of the common bile duct and
result of the research conducted in the subjects within
mounting a Kehr tube.
the surgical wards of the County Clinical Hospital,
Oradea, also support existing data in the literature.
Conclusions
According to this literature, the laparoscopic approach is
more commonly used than the classical approach by
Te actual trend in the biliary pathology is to choose
open cholecystectomy.
the most appropriate surgical treatment according to
Sometimes, certain considerations require the
age, associated diseases, thereby reducing the length of
conversion of mini-invasive intervention in classical
hospitalisation, postoperative complications, increasing
cholecystectomy to open approach. Causes of this
the patient’s quality of life.
conversion can be: cholecystitis with pericholecystitis,
In the pathology of gallbladder and biliary ducts,
severe adhesions, suspicion of the main biliary duct
for the subjects studied, laparoscopic cholecystectomy
lithiasis, unclear anatomy of the biliary ducts,
was the elective surgical option, even in the cases of
hemorrhage, biliary ducts injury, the existence of
choletithiasis with acute gallbladder inflammation.
biliodigestive fistula, neoplasm of the gallbladder or bile
In the selected cases, duct stones, it can be suitable
ducts undiagnosed preoperatively, technical reasons
to associate two mini-invasive procedures: laparoscopic
(instruments)
cholecystectomy and endoscopic retrograde cholangio-
Laparoscopic cholecystectomy is elective in
pancreatography. Optimal timing for the therapeutic
uncomplicated cases with main bile ducts obstruction
endoscopic procedure in relation with the laparoscopic
[1,4,5].
cholecystectomy- before, during or after cholecystectomy
In the case of obstructive jaundice by calculi, the
- is in evaluation; this is carried out only in top centres.
therapeutic conduct is different. If ultrasonography
shows bile duct dilatation, a percutaneous transhepatic
cholangiography will be performed highlighting the
References
level of obstruction and possibly the cause. Endoscopic
retrograde cholangiopancreatography allows exploration
1.
Spaw AT, Reddick EJ, Olsen DO. Laparoscopic laser
of the distal end of the common bile duct.
cholecystectomy: analysis of
500 procedures. Surg
Performing laparoscopic cholecystectomy after
3
Laparosc Endosc 1991;12-7.
days of therapeutic endoscopy is optimal. Tat will
2.
Yamashita Y, Takada T, Strasberg SM, Pitt HA,
allows decreasing the post-sphincterotomy oedema.Te
Gouma DJ, Garden OJ, et al. TG13 surgical
optimal timing should not exceed two weeks, as there is
management of acute cholecystitis. J Hepatobiliary
the the risk of migration of new calculi in the biliary
Pancreat Sci 2013;20(1):89-96.
principal ducts, transcystically.
3.
Takada T, Strasberg SM, Solomkin JS, Pitt HA, Gomi
Laparoscopic cholecystectomy is often technically
H, Yoshida M, et al. TG13: updated Tokyo guidelines
challenging due adhesions, inflammation and not in the
for the management of acute cholangitis and cholecystitis.
least, large cystic duct after calculi migration. Tis
J Hepatobiliary Pancreat Sci 2013;20(1):1-7.
requires the use of special techniques: ligation with
4.
Cuschieri A, Dubois F, Mouiel J, et al. Te European
endoloop, ligation with intra or extra corporeal knot.
experience with laparoscopic cholecystectomy. Am J Surg
Terapeutic conduct varies from case to case,
1991;161385-388.
depending on the surgeon’s option. Cholecystectomy
5.
Dubois F, Berthelot G, Levard H. Laparoscopic
and exploration of the main bile duct can be performed.
cholecystectomy: historic perspective and personal
During surgery, a cholangiography can be performed to
experience. Surg Laparosc Endosc 1991;152-57.
confirm or rule out the absence of calculi in the common
6.
Soper NJ. Cholecystectomy: from Langenbuch to natural
bile duct. In case there are no calculi in the common
orifice transluminal endoscopic surgery. World J Surg
bile
duct, surgery continues with classical
2011;35:1422-7.
cholecystectomy. If there are calculi in the common bile
7.
Talseth A, Lydersen S, Skjedlestad F, Hveem K, Edna
duct, it will be necessary to explore the common bile
TH. Trends in cholecystectomy rates in a defined
duct and extract the calculi. Choledochotomy will be
population during and after the period of transition
performed. Tere are situations when the calculus is
from open to laparoscopic surgery. Scand J Gastroenterol
blocked in the ampulla of Vater, which requires
2014;49:92-8.
Laparoscopic Cholecystectomy in Biliary Pathology
37
Original articles
MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 3 (39) • OCTOBER 2015
8. Ingraham AM, Cohen ME, Ko CY, Hall BL. A
12. Serralta A. Prospective evaluation of emergency versus
current profile and assessment of North American
delayed laparoscopic cholecystectomy for early cholecystitis.
cholecystectomy: results from the American College of
Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2003;13:71-75.
Surgeons National Surgical Quality Improvement
13. Genc V, Sulaimanov M, Cipe G, Basceken SI, Erverdi
Program. J Am Coll Surg 2010;211:176-86.
N, Gurel M, et al. What necessitates the conversion to
9. Papi C, Catarci M, D’Ambrosio l, Gili L, Koch M,
open cholecystectomy? A retrospective analysis of 5164
Grassi GB, Capurso L. Timing of cholecystectomy for
consecutive
laparoscopic
operations.
Clinics
acute calculous cholecystitis: meta-analysis. Am J
2011;66(3):417-20.
Gastroenterol 2004;99:156-157.
14. Tayeb M, Raza SA, Khan MR, Azami R. Conversion
10. Lai PB. Randomized trial of early versus delayed
from laparoscopic to open cholecystectomy: Multivariate
laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis. Br J
analysis of preoperative risk factors. J Postgrad Med
Surg 1998;85:764-767.
2005;51:234-8.
11. Kiviluoto T. Randomized trial of laparoscopic versus
15. Duca S. Evoluția și complicațiile postoperatorii, în
open cholecystectomy for acute and gangrenous
Duca S, Chirurgia laparoscopică. Pitești: Paralela 45,
cholecystitis. Lancet 1998;351:321-325.
2002; p.189-205.
38
Ungur et al
GENERAL REVIEW
MIDDLE EAST RESPIRATORY SYNDROME (MERS). A REVIEW
Golan Bubis1, Andrei Bumbuluț2, Bogdan Bumbuluț3
1St George University of London, Medical Program, Nicosia, Cyprus, 2Faculty of Medicine, ”Iuliu Haţieganu” University
of Medicine and Pharmacy, Cluj Napoca, România, 3”Victor Papilian” Faculty of Medicine, ”Lucian Blaga” University,
Sibiu, România
Address for correspondence:
Golan Bubis
Email: bubisgolan@gmail.com
Received: 01.09.2015
Accepted: 26.09.2015
Med Con October 2015 Vol 10, No 3, 39-42
Abstract
Taxonomy of Viruses has decided to call the new virus
Middle East Respiratory Syndrome-Coronavirus
Middle East Respiratory Syndrome (MERS) is a
(MERS-CoV) [2].
viral respiratory illness, caused by coronavirus (MERS-
CoV). Te symptoms are: fever, dyspnea, and cough.
Symptoms
Gastrointestinal symptoms with diarrhea, vomiting and
abdominal pain may also be present. Mortality is high,
In a review of 70 proven cases [3] the symptoms of
age ≥65 years was associated with increased mortality
MERS included: fever (61.4%), dyspnea (60%), and
rate. Severe complications include renal failure and
cough
(54.3%). Gastrointestinal symptoms with
acute respiratory distress syndrome. Tere is as yet no
diarrhea, vomiting and abdominal pain may also be
specific treatment for MERS-CoV, only supportive and
present. Te majority developed pneumonia (90%) and
symptomatic treatment is offered in order to support
required intensive care (70%). Independent risk factors
vital organ functions. Tere is also no vaccine available.
for severe illness requiring intensive care included
In this paper we present the outbreak of MERS and the
concomitant infections and low serum albumin. Other
implications for the strategies of public health.
patients at risk of developing severe disease are elderly,
Keywords: Middle East Respiratory Syndrome,
aged 65 years or above, children, pregnant women,
outbreak, coronavirus, healthcare and infection control
patients with chronic diseases and weakened immune
practices
system. Mortality is high, age ≥65 years was associated
with increased mortality rate. Severe complications
Middle East Respiratory Syndrome is a viral
include renal failure and acute respiratory distress
respiratory illness, caused by coronavirus. It was first
syndrome (ARDS). Early reports described symptoms
reported on 24 September 2012 as “a novel coronavirus
similar to those found in SARS-CoV (Severe Acute
from a man with pneumonia in Saudi Arabia” [1]. Later,
Respiratory Syndrome) cases. However, unlike SARS,
in order to provide uniformity and facilitate
MERS infections can cause renal failure. MERS can
communication about the disease, the Coronavirus
range from asymptomatic disease to severe pneumonia
Study Group of the International Committee on
leading to acute ARDS, kidney failure DIC and death.
Middle East Respiratory Syndrome (Mers). A Review
39
GENERAL REVIEW
MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 3 (39) • OCTOBER 2015
Estimated incubation period is 5.5 to 14.7 days. Tere
• Launching a webpage on MOH website with the
is as yet no specific treatment for MERS-CoV, only
aim to identify the disease, its updates and the
supportive and symptomatic treatment is offered in
preventive strategies.
order to support vital organ functions. Tere is also no
• Using the social networking sites, especially
vaccine available. Death rate varies and is 20%-40%
Tweeter and Facebook.
according to different reports.
• A toll free number by the MOH for questions
and inquiries related to the disease.
The virus
• Using awareness videos, illustrated news reports
and advertising in newspapers and on TV.
MERS-CoV is a beta coronavirus. Te virus spreads
• Using SMS and health educational material as
from person to person. Tese can be relatives living in
brochures to identify the disease and the ways of
the same household, healthcare personnel taking care of
prevention.”
the patient and patients hospitalized in the same health
Te CDC, Ministry of Health, Kingdom of Saudi
care facility. A similar virus has been identified in bats
Arabia has advised the following measures for the people
[4] andantibodies were found in camels [5]. Tere are
to prevent respiratory illnesses:
also cases suggestive of human infection after exposure
“• Wash hands well with water and soap, or with
to infected camels [6]. A proposed scenario is that a
other disinfectants used for hand washing,
single variant related to beta-coronaviruses in bats
especially after coughing, sneezing, and help
successfully crossed over to an intermediate animal host
young children do the same.
species like camel, with subsequent incidental spill-over
• Covering of nose and mouth with a tissue paper
into the human population. Such spill over events
when coughing or sneezing then throwing the
would be facilitated through frequent host-human
tissue in the trash for safe disposal.
interactions and perhaps through viral adaptations
• Try as much as possible to avoid touching the
acquired during the initial species jump. However up
eyes, nose and mouth with your hands, because
until now most proven transmissions were from patient
it can transmit the virus after touching surfaces
to patient [7].
contaminated with the virus.
• Avoid as much as possible contacting with
Tests and diagnosis
infected people and put on face-mask in
overcrowded places.
Te polymerase chain reaction (PCR) test is used to
• Avoid close contact, such as kissing, sharing
detect and diagnose infectious disease and can confirm
drinking and eating utensils, with sick people.
positive cases of MERS-CoV by means of a sample from
• Pay attention to other healthy habits as the use
the patient’s respiratory tract. A blood test for MERS-
balanced diet and physical activity, as well as
CoV antibodies can determine if an individual has
taking enough sleep, as it helps to increase the
previously been infected.
body’s immunity.
• Clean and disinfect frequently touched surfaces,
The history of MERS outbrakes
such as toys and doorknobs.”
Spring 2014 outbreak
First case
A marked increase in the number of cases of MERS-
Te first person, a Saudi Arabian citizen, in June
CoV infection occurred in Jeddah, Saudi Arabia, in
2012, had a “seven-day history of fever cough, and
early 2014 from January 1 through May 6, 2014 [8]. Of
shortness of breath” [1]. Since then more cases have
255 patients with laboratory-confirmed MERS-CoV
been reported and during April 2013 to 15 November
infection,
93 died
(case fatality rate,
36.5%). Te
2013 there were 153 reported cases, 127 of them from
median age of all patients was 45 years. 174 patients
Saudi Arabia. Te other cases were sporadic, usually of
(68.2%) were male. A total of 64 patients (25.1%) were
travelers visiting the Middle East. Death rate in this first
reported to be asymptomatic. Of the 191 symptomatic
group of patients was 40%. Te Ministry of Health
patients, 40 (20.9%) were health care personnel. Among
(MOH), Kingdom of Saudi Arabia has launched
the 151 symptomatic patients who were not health care
awareness campaign against the disease, which included:
personnel, 112 (74.2%) had data that could be assessed,
“• Continuous communication with the local and
and 109 (97.3%) of these patients had contact with a
international community through conferences
health care facility, a person with a confirmed case of
and scientific meetings.
MERS-CoV infection. Tis highlights the role of health
40
Bubis et al
MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 3 (39) • OCTOBER 2015
GENERAL REVIEW
care-associated transmission. Te remaining 3 patients
Focal Point for the Kingdom of Saudi Arabia notified
(2.7%) reported no such contacts. After intensive efforts
WHO of 145 additional cases of MERS-CoV infection
to raise awareness, enhance surveillance and improve
[11]. Most of these reported cases were associated with a
compliance with hospital infection control procedures,
MERS-CoV outbreak currently occurring in a hospital
this outbreak appears to have been brought under
in Riyadh city. Some had a history of contact with
control.
camels or consumption of raw camel milk. Countries
South Korea outbreak
should advise travelers returning from the Middle East
Te first large outbreak of MERS outside the
to seek medical attention if they develop a respiratory
Middle East took place in South Korea. On May 20,
illness with fever and cough during the two weeks after
2015a 68-year-old man after visiting the Middle East
their return and to disclose their recent travel history to
contracted MERS. He visited several Hospitals until his
the healthcare provider. Te travelers, especially with
disease was diagnosed, introducing MERS to these
pre-existing medical conditions, should be reminded of
facilities and starting a chain of transmissions. Te last
the importance of good hand and food hygiene, and to
reported number of infected patients in Korea as of
avoid contact with sick people. In addition, travelers to
21.7.2015 was a total of 186 cases, including 39 deaths,
the Arabian Peninsula should avoid close contact with
a death rate of 20%, which is less than the 36% of all
camels, visiting farms and consuming unpasteurized
reported cases since 2012. Te median age of the cases
camel milk [12]. It is not always possible to identify
was 55 years old (ranging from 16 to 87 years old). Te
patients with MERS-CoV early, because like other
majority of cases are men (59%). All cases have been
respiratory infections, the early symptoms of MERS-
linked to a single chain of transmission and were
CoV are non-specific. Terefore, health-care workers
associated with health care facilities. 39 of 186 (21%) of
should always apply standard precautions consistently
the cases were healthcare workers.
with all patients, regardless of their diagnosis, and
Te government of the Republic of Korea
diagnostic procedures to confirm or exclude MERS
implemented intense case and contact management
should be performed as early as possible in order to
activities. On the 28 of July the Prime Minister, Hwang
prevent another MERS outbreak.
Kyo-ahn, said: “the danger posed by what had been the
biggest outbreak of the virus outside Saudi Arabia was
over. Te damage that MERS had inflicted on us in the
References
two months since mid-May is severe. It has caused not
only enormous economic loss, but also discomfort and
1.
Zaki AM, van Boheemen S, Bestebroer TM. Isolation
anxiety felt by everyone in the country. But, most of all,
of a novel coronavirus from a man with pneumonia in
it took the precious lives of 36 people”.
Saudi Arabia. N Engl J Med 2012;367:1814-20.
Te recent outbreak including the healthcare
2.
de Groot RJ, Baker SC, Baric RS, et al. Middle East
workers, the index case’s roommates and their care
Respiratory Syndrome Coronavirus
(MERS-CoV):
givers, raises some issues [10]: the first one is the timely
Announcement of the Coronavirus Study Group. J Virol
identification of suspect cases, the index case was in
2013;87(14):7790-92.
medical attention in four different hospitals that failed
3.
Saad M, Omrani AS, Baig K et al. Clinical aspects and
to diagnose the disease on time so the period from the
outcomes of 70 patients with Middle East respiratory
presence of a suspect case in community to case
syndrome coronavirus infection: a single-center
confirmation plays a crucial role in disease spread. Te
experience in Saudi Arabia. . Int J Infect Dis
larger the time period is, the greater the spread will be.
2014;29:301-6.
Te second issue is that we have seen a delayed
4.
Ithete NL, Stoffberg S, Corman VM, et al. Close
evacuation in these hospitals right after identification of
relative of human Middle East respiratory syndrome
index case and did not help enough to halt further
coronavirus in bat, South Africa [letter] Emerg Infect
spread that indicates grave concern over the infection
Dis 2013;19(10):1697-9.
control practices.
5.
Reusken CB, Haagmans BL, Müller MA, et al.
Terefore infection control measures especially in
Middle East respiratory syndrome coronavirus
those facilities that routinely deal with respiratory
neutralizing serum antibodies in dromedary camels: a
diseases should be revisited by healthcare inspectors.
comparative serological study. Lancet Infect Dis
Te latest news from Saudi Arabia
2013;13(10):859-66.
Te disease is still prevalent in Saudi Arabia.
6.
Memish ZA, Cotton M, Meyer B. Human infection
Between 1 June and 25 August 2015, the National IHR
with MERS coronavirus after exposure to infected
Middle East Respiratory Syndrome (Mers). A Review
41
GENERAL REVIEW
MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 3 (39) • OCTOBER 2015
camels, Saudi Arabia,
2013. Emerg Infect Dis
- Republic of Korea. Geneva: WHO; May 24
2014;20(6):1012-5.
7. Health Protection Agency
(HPA) UK Novel
don/14-july-2015-mers-korea/en/
(accessed July
Coronavirus Investigation team. Evidence of person-to-
15, 2015).
person transmission within a family cluster of novel
10. Khan A, Farooqui A, Guan Y, Kelvin DJ. Lessons to
coronavirus infection, United Kingdom. Euro surveil
learn from MERS-CoV outbreakin South Korea. J
2013;18(11):20427.
Infect DevCtries 2015;9(6):543-6.
8. Oboho IK, Tomczyk SM, Al-Asmari AM.
2014
11. Jalal S. Te emerging threat of MERS. J Pak Med Assoc
MERS-CoV outbreak in Jeddah-a link to health care
2015;65(3):310-1.
facilities. N Engl J Med 2015;372(9):846-54.
12. European center for disease prevention and control.
9. World Health Organization (WHO). Middle East
Epidemiological update: Middle East respiratory
respiratory syndrome coronavirus
(MERS-CoV)
syndrome coronavirus (MERS-CoV). 22 Jul 2015.
42
Bubis et al
GENERAL REVIEW
LUNG SIDEROSIS; A REVIEW
Raluca Maria Bandici1, Ramona Bandici2, Călin Gheorghe Cioban3, Gheorghe Ciobanu1
1Department of General Medicine, Faculty of Medicine, Pharmacy and Dentistry, West University „Vasile Goldiș”, Arad,
România, 2„Victor Babes” University of Medicine and Pharmacy Timișoara, 3Department of Dental Medicine, Faculty of
Medicine, Pharmacy and Dentistry, West University „Vasile Goldiș”, Arad, România
Adress for correspondence:
Dr. Bandici Raluca Maria, S.C. MM BANDICI S.R.L.
Lipova, 294 Detașamentul Păuliș St., Arad County,
E-mail: raluca.bandici@yahoo.com, raluca.bandici@gmail.com
Received: 02.08.2015
Accepted: 15.09.2015
Med Con October 2015 Vol 10, No 3, 43-47
Abstract
described in 1936 in a prospective study that included
16 welders working with an electric arc welding. Tey
With the development of industrialization,
were clinically and radiographically checked, and 15 of
pneumoconiosis become one of the problems of
them were followed for nine years [3]. Arc welder’s
occupational medicine. Known in antiquity as miners
siderosis is the chronic inflammation of the lungs caused
specific diseases, by the severity of evolution, this
by the inhalation of dust containing iron particles. Te
generates social and economic implications. In recent
workers from the iron mines, iron welding operations,
years, the frequency of these diseases has decreased
manufacturing iron oxides, iron oxides pigments,
significantly due to sustained efforts to prevent them.
polishing metals from foundries and cleaners can
However, worldwide there are jobs with exposure to
develop the disease.
pneumoconiotic dust.
Te inhaled particles of iron oxide are removed by
Keywords: siderosis, pneumoconiotic dust, welding
the sputum. Only a small part are phagocytized by
fumes, lung cancer, occupational exposure
macrophages and then transported by the lymphatic
system. Iron is an essential metal in maintaining health.
Introduction
A matter of interest of occupational medicine is
represented by the toxicological implications of short or
Siderosis is an occupational lung disease
long-term occupational exposure and cumulative
(pneumoconiosis) caused by the inhalation of dust or
exposure to iron dust, gas and welding fumes.
fumes containing iron particles or iron oxide. Tis is
most frequently observed in arc welders. Te dust
The exposure to iron powders, gases and
accumulation in the lungs, inert particles, which are
welding fumes
formed during the technological process, causes tissue
reactions and thus the occurrence of chronic lung
Exposure to iron powders, gases and welding fumes
diseases, known as pneumoconioses [1,2].
in the steel and metallurgical industry is inevitable.
In 1867, Zenker was the first one who identified
Terefore, siderosis is a condition that affects a large
iron oxide in the lungs. Welder’s siderosis was first
number of professional workers.Te particles of iron
Lung Siderosis; a Review
43
GENERAL REVIEW
MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 3 (39) • OCTOBER 2015
oxide are inhaled in aerosol form or breathable particles.
Pathogenesis
Prolonged inhalation of these fumes can lead to the
development of lung siderosis. Technological processes
Siderosis pathogenesis mechanism requires the
such as welding, foundry work, cleaners, grinding and
knowledge of developing pneumoconiosis, namely
polishing metals, manufacture of electrolytic iron
identifying how penetration, deposition, removal and
oxides, iron ore exploitation, are widely used in industry.
retention of pneumoconiotic dusts in the respiratory tract.
Welding is one of the main technological processes
Te chemical structure of the inhaled particles, solubility,
generating iron oxides, gases and welding fumes. Tere
size and their concentration determine the character of
are few industries that do not use electric welding during
lung lesions. Te individual susceptibility of the human
the technological process. Iron is a chemical element,
body and the duration of occupational exposure to dusts
vital for almost all living organisms, participating in a
are all factors that are directly influencing the lung lesions.
variety of metabolic processes, including oxygen
Te most dangerous are the fine particles with a diameter
transport, DNA synthesis and transport of electrons.
less than five microns. Te lesion capacity of the dust is
Te concentration of iron in body tissues must be
greater the smaller the particle. Pneumoconiotic risk is
strictly regulated because the excess of iron leads to
amplified by cigarette smoking, especially on large
tissue damage as a result of the formation of free radicals
exposures to dust [10]. Te pathogenic conditions of the
[4]. Electric arc welding generates gas and welding
pneumoconiotic dusts are: the particle diameter must be
fumes that vary in the composition.Te metals existing
small (<3μm,) and the concentration of dusts must be
in the welding process are of toxicological interest,
high to exceed the maximum allowable concentration [1].
because of the potential effects on worker health [5]. In
Different factors influence the penetration of dust, in
welding operations, there is a simultaneous exposure to
respiratory system or the temporary or permanent filing at
irritants such as oxides of nitrogen, ozone, aerosols from
different levels. Te shape, hardness, diameter, density of
the glaze firing the electrodes and impurities on the
the respirable particles, the anatomy of the respiratory
surface of metal parts [6]. Te electrodes used in welding
system and exhaled air flow determines the initial
process are covered by a protective layer of oxides,
detention and the place of deposit dust inhaled.
carbonates and wrapped in a fine mesh of asbestos.
Pneumoconiotic dust deposition mechanisms are inertial
Commonly used electrodes, produce an abundance of
impacting, centrifugal precipitation gravity sedimentation
welding fumes. Tese include iron oxide particles having
and diffusion [6]. Te air speed in the airways and the
a diameter of about 0.5μ. Te inhaled particles are
particle size directly influences their deposition in the
accumulated in the lymphaticperibronchovascular
lungs. Te particles of inhalable dust fraction must cross
spacecausing secondary fibrosis [7]. Besides iron oxide,
the airways - the nose and nasopharynx. Large particles
welding fumes also contain aluminum, beryllium oxide,
(diameter
≥10μm) are deposited by inertial impact
cadmium, chromium, copper, fluoride, iron oxides,
(striking) to the nasal mucosa [11]. In the case of particles
manganese, molybdenum, nickel, vanadium and zinc
with a diameter up to 2μm, the main mechanism of
oxide. Note that fumes from welding the steel contain
deposition is by settling due to gravity.For particles with a
the largest amount of iron [8]. Occupational exposure
diameter <0.5μm, sedimentation becomes less important
to the particles of iron oxide is not limited to the workers
and under 0.2μm insignificant, the main mechanism for
dealing with metals, miners and manufacturers of iron
submission being the diffusion [6]. Accumulation of dust
oxide, but because of other properties (pure color shade,
particles in lungs represents the difference between the
the consistency and the ability to dye), the iron oxides
particles that were temporarily deposited andthose that
are commonly used as pigments [9], widely used in
were removed by the phenomenon of lung clearance
construction, ceramics, paints, rubber, plastics and
(bronchial and alveolar) during occupational exposure
cosmetics, affecting other occupational groups
[9].
[11]. Other factors that influence the temporary
Another aspect is the use of iron oxide as additives in
deposition and retaining of dusts in the respiratory tract
fertilizers, catalysts, fluid markers, magnetic materials,
are the agglutination of small particles with hygroscopic
absorbing water purification systems, biomedical
properties, particle shape (particularly the sharp ones are
imaging and therapeutic agents. Trough these, another
retained in high percentages), rare and profound breaths,
group of workers are potentially exposed iron oxide
increase the particle deposition in the upper airways.
powders [9]. Siderosis cases have been reported in the
Bronchodilators reduce dust deposition the main airways
grinder bearing part made of chrome-vanadium,
[12]. Tey are associated with the mucociliary clearence.
chrome-molybdenum and steel containing 98% iron,
Due to this, the particles deposited and retained
~2% the above-mentioned alloys and 0.2% silicca [4].
temporarily in the bronchial and bronchiolar mucous (10-
44
Bandici et al
MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 3 (39) • OCTOBER 2015
GENERAL REVIEW
3 μm) are disposed with the tracheobronchial secretions at
In recent years, it was observed that siderosis is
a rate of 90% within the first hour. Te rest are removed
accompanied by pulmonary ventilatory function
in 6-12 hours. By the alveolar clearance particles from the
disorders
[19]. In a study of
44 electric welder in
walls of the alveoli and alveolar ducts (3-0.5μm diameter)
Modakeke, Ile-Ife, Nigeria, they were compared for
are eliminated in two ways: 50% by alveolar surfactant
work-related symptoms and pulmonary ventilatory
and the second way is the lymphatic one [6].
function. Te most common symptoms described
among these subjects were eye irritation, rhinitis and
Pathology
skin irritation. Respiratory functional parameters were
decreased compared with the control group [20].
Transbronchial lung biopsy specimen, in a
In 2008, McCormick et all communicated the case of
hematoxylin and eosin-stained showed numerous
an engineer aged 66, who worked for 20 years, actively
hemosiderin-laden macrophages in alveolar lumina,
participating in in the process of welding but always
shedding and hyperplasia of alveolar epithelial cells and
wearing a face mask
[21]. Clinical, radiological and
marked alveolar capillary congestion. Varying interstitial
histological aspect confirmed the diagnosis of siderosis,
fibrosis, fibrous thickening of the alveolar septa, intra-
associated with pulmonary fibrosis. Ventilatory functional
alveolar hemorrhage. No necrosis, no vasculitis, no
tests showed a moderate obstructive ventilatory
granulomas and no lymphoid follicles [13].
dysfunction. Chest X-ray showed a diffuse
reticulomicronodular drawing heightened and CT
Clinical data
examination showed multiple micronodular opacities in
both lungs
[21]. Bhumika and collaborators, in a
Te degree of damage to the health of workers due to
spirometry study, of 276 welders (predominantly electric
welding fumes depends on its composition, concentration
welder) and 276 patients not welders working all in the
and exposure time [8]. Welder’s siderosis was considered
shipping industry has shown that welders have higher rates
over time as a lung tattoo. In lung siderosis specific
of respiratory morbidity compared with controls, and the
reticular opacities appear on chest X-ray. Tese opacities
obstructive ventilatory dysfunction prevailed [22]. In his
are initially reticular and then reticulomicronodular, of
study Al Otaibi ST [23], in a factory whose main business
high intensity due to the iron particles [14]. Siderosis is
was welding, demonstrates that respiratory symptoms and
generally considered a benign condition associated with
chronic bronchitis are the most common in the group of
respiratory symptoms
[15]. Clinical symptoms only
welders than in the unexposed iron powders workers. Te
appear when silico-siderosis occurs. Clinical signs and
study group was made up of 41 welders and control group
symptoms may occur due to concomitant exposure to
of 41 volunteers unexposed at welding occupational dust.
other professionalpollutants or the presence of smoking
Te prevalence of cough among welders was 34.1%
[6]. However, a review of the literature suggests that this
compared to 14.6% from the non-exposed group. 39% of
assumption is incorrect and that siderosis can lead to both
welders reported morning cough, while only 17.1% of the
symptomatic and functional changes [15].
unexposed reported this. Dyspnea was reported by 9.8%
Te first case was described by Enzer and Sanders, in
of welders and 4.9% of unexposed. 11 welders have been
a patient who presented changes on chest radiography
coughing for three months (chronic bronchitis) compared
and died in an accident [16,17]. Histological examination
to one person in the group not exposed [23].
showed that, although in alveolar septum has been
Te idiopathic pulmonary sideroelastosis was first
described a massive accumulation of iron powder, the
introduced by Ceelen (1931) and Gellerstdet (1939),
degree of interstitial fibrosis has been decreased [16].
described as the vascular alterations associated with a
In
1936, Doig and McLaughlin described
chronic lung congestion. Verhoff and Muller
[24]
radiological changes to 16 electric welders apparently in
studied if the existence of secondary sideroelastosis can
a good state of health [3]. Later, in 1948 they reported
be demonstrated in the lungs after previous exposure to
that in the case of two of the patients from the previous
welding fumes. In 43 patients with various periods of
study, the radiological changes have disappeared along
exposure to welding fumes, lung tissue sampleshave
with the removal of harmful environment [16,18].
been investigated. In 6 cases (14%), vascular alterations
Siderosis is a benign condition. Tose welders,
have been observed with siderophileimpregnation in the
described in the literature, with obstructive ventilatory
area of the distorted elastic fibers. Te comments
dysfunction and the retention of carbon dioxide, most
corresponded to the previous research of Gellersted and
likely have the harmful effects associated with
Ceelen. Giant cells, with granulomatous reaction were
concomitant bronchitis or emphysema [16].
exceptional seen. Tis phenomenon was particularly
Lung Siderosis; a Review
45
GENERAL REVIEW
MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 3 (39) • OCTOBER 2015
observed in cases with marked deposits of iron and
and the type of electrode used.Te most important iron
reactive fibrosis. A correlation between increased dietary
ore is iron trioxide (Fe2O3 - hematite). Tere was an
intake of iron welding powder inhalation and vascular
increase of lung cancer in miners hematite, as in the case
walls sideroelastosis must be established [24].
of tuberculosis and interstitial fibrosis. Hematite miners
are simultaneously exposed to silicca and other minerals
Treatment
as well as radioactive materials. Te etiology of lung
cancer may be related to the influence of cigarette
Siderosis is preventable but not treatable. Because it
smoking or occupational carcinogen exposure [4].
does not normally cause any symptoms or damage to
Vallières et al
[26] investigated the relationship
body tissues, treatment is not required. Avoiding
between occupational exposure to gases and welding
exposure to iron dust or fumes will prevent any further
fumesin relation to the risk of developing lung cancer
accumulation of particles in the lungs. In individuals
among exposed workers. Tey concluded that the risk of
with lung damage related to siderosis, treatment will be
developing lung cancer among occasional smokers
contingent on the particular complication.
exposed to welding fumes and gases was increased,
compared with moderate and heavy cigarette smokers,
Prognosis
occupational exposed to these agents
[26].
Epidemiological studies have reported an increased risk
Siderosis is usually a harmless (benign) disease. Most
of lung cancer (30-40%) in workers exposed to welding
cases never produce symptoms of illness. In rare cases
fumes [30,31,32,33]. Te results of these studies are
where lung damage does occur, avoiding further exposure
difficult to compare between them. While some authors
to iron dust or fumes prevents progressive damage.
have concluded that the risk apparently linked to
welding fumes is actually attributed to concomitant
Complications
exposure to asbestos fibers or of smoking [34,35,36]
other authors state that this risk can not be explained
Complications do not generally occur, but may
only by these assumptions [30,37,38].
include pneumonia, lung cancer, and pulmonary fibrosis.
Acknowledgement: Tis paper is partly supported by
the Sectorial Operational Programme Human Resources
Siderosis and lung cancer
Development (SOPHRD), financed by the European Social
Found and the Romanian Government under the contract
It is known that cigarettes smoking is the main risk
number POSDRU 141531.
factor in the development of lung cancer (70-90% of
cases). However there is a significant fraction attributable
to occupational factor in the development of these
References
diseases [25,26]. Occupational exposure to certain toxic,
radiation or dust from work, have a slightly increased
1. Niculescu T et all. Medicina Muncii. București,
risk of developing cancer in some people. Identification
Medmun, 1999.
of these carcinogens in the workplace has always been
2. Bardac ID, Stoia M. Elemente de Medicina Muncii și
an interest in occupational medicine.
boli profesionale. Editura Universității „Lucian Blaga”,
Lung cancer is the most commonin case of simple
Sibiu, 2007.
pneumoconiosis than among those complicated with
3. Doig AT, McLaughlin. AIG: X-ray appearances of the
progressive massive fibrosis
[27,28]. Te smelting
lungs of electric arc welders. Lancet 1936;1:771-5.
activities of iron and steel are classified by the
4. Gurzau ES, Neagu C, Gurzau AE. Essential Metals-case
International Agency for Research on Cancer in Group
study on iron. Ecotoxicology and Environmental Safety
I carcinogen for humans - produce lung cancer [29].
2003;56:190-200.
Regarding the carcinogenic risk of exposure to welding
5. Antonini JM, Roberts JR, Stone S, Chen BT, Schwegler-
fumes and gases, the literature is controversial. Te
Berry D, Chapman R et al. Persistence of deposited metals
studies made so far are relatively few and intake of iron
in the lungs after stainless steel and mild steel welding fume
powders and iron oxides is relatively low as carcinogens,
inhalation in rats. Arch Toxicol 2011;85:487-98.
given that welding fumes contain other elements, such
6. Toma I et all. Medicina Muncii. Craiova, Syrtech 2014.
as ozone, carbon monoxide, carbon dioxide nitrous
7. Schuler P, Maturana V, Cruz E, Guijon C, Vasquez A,
oxide. Te welding smoke composition, depends on
Valenzuela S, Silva R. Arc welder’s pulmonary siderosis. J
many factors including the type of metal to be welded
Occup Med 1962;4:353-8.
46
Bandici et al
MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 3 (39) • OCTOBER 2015
GENERAL REVIEW
8.
Balkhyour MA, GoknilMK. Balkhyour MA, Goknil
25.
Doll R, Peto R. Te causes of cancer: quantitative
MK. Total fume and metal concentrations during welding
estimates of avoidable risks of cancer inthe United States
inselected factories in Jeddah, Saudi Arabia. Int J Environ
today. J Natl Cancer Inst 1981;66:1191-308.
Res Public Health 2010;7(7):2978-87.
26.
Vallières E, Pintos J, Lavoué J, Parent ME,Rachet B,
9.
Lewinski N, Graczyk H, Riediker M. Human
Siemiatycki J. Exposure to welding fumes increases lung
inhalation exposure to iron oxide particles. BioNanoMat
cancer risk among light smokers but not among heavy
2013 DOI 10.1515/bnm-2013-0007 BioNanoMat
smokers: evidence from two case-control studies in
2013; aop.
Montreal. Cancer Med 2012;1(1): 47-58.
10.
Jacobsen M, Burns J, Attfield MD. Smoking and
27.
Honma K, Chiyotani K, Kimura K. Silicosis, mixed
coalworker’s pneumoconiosis. Inhaled Part
1975;4(2):
dust pneumoconiosis and lung cancer. Am J Ind Med
759-72.
1997;32:595-9.
11.
Cocârlă A. Medicina Ocupațională. Editura Medicală
28.
Amandus HE, Castellan RM, Shy C, Heineman EF, Blair
Universitară Iuliu Hațieganu, Cluj-Napoca, 2009.
A. Reevaluation of silicosis and lung cancer in North Carolina
12.
Păuncu EA. Medicina Muncii. Editura Orizonturi
dusty trades workers. Am J Ind Med 1992; 22:147-53.
Universitare, Timișoara, 2004.
29.
Field RW, Wilthers BL. Occupational and Environmental
13.
Yoshii C, Matsuyama T, Takazawa A, Ito T, Yatera K,
Causes of Lung Cancer. Clin Chest Med 2012;33(4):
Hayashi T, Imanaga T, Kido M. Welder’s pneumoconiosis:
681-703.
diagnostic usefulness of high-resolution computed
30.
Simonato L, Fletcher AC, Andersen A, Anderson K,
tomography and ferritin determinations in bronchoalveolar
Becker N, Chang-Claude J, et al. A historical prospective
lavage fluid. Intern Med 2002;41(12):1111-7.
study of European stainless steel, mild steel, and shipyard
14.
Pană I, Vlădăreanu M. Radiologie. Aparatul Respirator.
welders. Br J Ind Med 1991;48:145-54.
EdituraDidactică și Pedagogică, București, 1983.
31.
Danielsen TE, Langard S, Andersen A. Incidence of
15.
Billings CG, Howard P. Occupational siderosis and
cancer among welders and other shipyard workers with
welder’s lung: a review. Monaldi Arch Chest Dis
information on previous work history. J Occup Environ
1993;48(4):304-14.
Med 2000;42:101-9.
16.
Funahashi A, Schlueter DP, Pintar K, Bemis EL,
32.
Krstev S, Stewart P, Rusiecki J, Blair A. Mortality among
Siegesmund KA. Welders’ pneumoconiosis: tissue
shipyard Coast Guard workers:a retrospective cohort study.
elemental microanalysis by energy dispersive x ray analysis.
Occup Environ Med 2007;64:651-8.
Br J Ind Med 1988;45(1):14-8.
33.
Tola S, Kalliomaki PL, Pukkala E, Asp S, Korkala ML.
17.
Enzer N, Sander OA. Chronic lung changesin electric arc
Incidence of cancer among welders, platers, machinists,
weders. Journal of Industrial Hygiene and Toxicology
and pipe fitters in shipyards and machine shops. Br J Ind
1938;20:333-50.
Med 1988;45:209-18.
18.
Doig AT, McLaughlin AI. Clearing of X-ray shadows in
34.
Becker N. Cancer mortality among arc welders exposed to
welders’ siderosis. Lancet 1948;1(6508):789-91.
fumes containing chromium and nickel - results of a third
19.
Lim KH, Liam CK, Wong CM. Pulmonary siderosis in
follow-up:
1989-1995. J Occup Environ Med
an arc welder. Med J Malaysia 2000;55(2):265-7.
1999;41:294-303.
20.
Erhabor GE, Fatusi S, Obembe OB. Pulmonary
35.
Jockel KH, Ahrens W, Pohlabeln H, Bolmaudorff U,
functions in ARC-welders in Ile-Ife, Nigeria. East Afr
Muller KM. Lung cancer risk andwelding - results from a
Med J 2001;78(9):461-4.
case-control study in Germany. Am J Ind Med
21.
McCormick LM, Goddard M, Mahadeva R.
1998;33:313-20.
Pulmonary fibrosis secondary to siderosis causing
36.
Van Loon AJM, Kant IJ, Swaen GMH, Goldbohm
symptomatic respiratory disease: a case report. J Med Case
RA, Kremer AM, Van Den Brandt PA. Occupational
Rep 2008;2:257.
exposure to carcinogens and risk of lung cancer - results
22.
Bhumika N, Prabhu GV, Ferreira AM, Kulkarni MK,
from the Netherlands Cohort Study. Occup Environ
Vaz FS, Singh Z. Respiratory morbidity among welders in
Med 1997;54:817-24.
the shipbuilding industry, Goa. Indian J Occup Environ
37.
Moulin JJ, Wild P, Haguenoer JM, Faucon D,
Med 2012;16(2):63-5.
Degaudemaris R, Mur JM, et al. A mortality study
23.
Al-Otaibi ST. Respiratory health of a population of
among mild steel and stainless steel welders. Br J Ind Med
welders. J Family Community Med 2014;21(3):162-5.
1993;50:234-243.
24.
Verhoff MA, Müller KM. Sideroelastosis of pulmonary
38.
Lauritsen JM, Hansen KS. Lung cancer mortality in
vessels after welderdust exposure. Pathologe
2000;2
stainless steel and mild steel welders- a nested case-referent
1(3):229-33.
study. Am J Ind Med 1996;30:383-91.
Lung Siderosis; a Review
47
Medical Connections/Conexiuni Medicale
Conflict-of-Interest Statement
Medical Connections/Conexiuni Medicale (Med Con) requires all authors and reviewers to declare any
conflicts of interest that may be inherent in their submissions.
Conflict of interest for a given manuscript exists when a participant in the peer review and publication
process-author, reviewer, or editor - has ties to activities that could inappropriately influence his or her
judgment, whether or not judgment is in fact affected.
Financial relationships with industry, for example, through employment, consultancies, stock
ownership, honoraria, expert testimony, either directly or through immediate family, are usually considered
to be the most important conflicts of interest. However, conflicts can occur for other reasons, such as
personal relationships, academic competition, and intellectual passion.
Public trust in the peer review process and the credibility of published articles depend in part on how
well conflict of interest is handled during writing, peer review, and editorial decision making. Bias can
often be identified and eliminated by careful attention to the scientific methods and conclusions of the
work. Financial relationships and their effects are less easily detected than other conflicts of interest.
Participants in peer review and publication should disclose their conflicting interests, and the information
should be made available so that others can judge their effects for themselves.
Authors: When they submit a manuscript, whether an article or a letter, authors are responsible for
recognizing and disclosing financial and other conflicts of interest that might bias their work. Tey should
acknowledge in the manuscript all financial support for the work and other financial or personal
connections to the work.
Reviewers: External peer reviewers should disclose to editors any conflicts of interest that could bias
their opinions of the manuscript, and they should disqualify themselves from reviewing specific
manuscripts if they believe it appropriate. Te editors must be made aware of reviewers’ conflicts of interest
to interpret the reviews and judge for themselves whether the reviewer should be disqualified. Reviewers
should not use knowledge of the work, before its publication, to further their own interests.
Manuscript Title: _ __________________________________________________________
I declare no conflict of interest
I declare the following potential conflict of interest:
_ _________________________________________________________________________
_ _________________________________________________________________________
_ _________________________________________________________________________
_ _________________________________________________________________________
_ _________________________________
_ _________________________________
Name
Signature/Date
Please fax or mail this signed form to the Med Con Editorial Office.
Fax: +40-261-710456
Mail: colmedsm@gmail.com
CASE PRESENTATION
TREATMENT OF METASTATIC RENAL CELL CARCINOMA. CASE REPORT
Dana Lucia Stanculeanu1,4, Victor Strâmbu2, Nicolae Dan Straja3,4, Raluca Ioana Bunghez1,4,
Laurentiu Simion3,4
1Department of Medical Oncology, 2Nephrology Hospital “Dr. Carol Davila“, 3Department of Oncology Surgery, 4Institute
of Oncology Bucharest „Prof. Dr. Al. Trestioreanu” București
Adress for correspondence:
Dana Lucia Stanculeanu, MD, PhD
Institute of Oncology Bucharest, Sos Fundeni nr. 252, 022338
E-mail: dlstanculeanu@gmail.com
Tel: (0040) 744327992
Received: 01.09.2015
Accepted: 30.09.2015
Med Con October 2015 Vol 10, No 3, 49-54
Abstract
that Sunitinibum is the best treatment choice for this
patient. At revaluation the CT scan showed progression
We present the case of a 66 years old patient, known
of the mediastinal lymph and abdominal metastasis. At
with moderate hypertension, chronic hepatitis B and
this moment re-challenge with weekly Temsirolimus
prostate hyperplasia, with no significant family history
was an option, given the favorable response after last
of malignancies, diagnosed after a routine evaluation,
administration and etiology, most likely mixed tumor.
with a right retroperitoneal tumor. He underwent right
Conclusions: Terapeutic options are discussed
nephrectomy, right adrenalectomy and the ablation of
regarding staging, risk group and histopathology
inter-aortic lymph nodes
(October
2011). Te
subtype, given the possibility of mixed composition of
histopathology and immunohistochemistry report
renal cell carcinoma. We also outline the treatment
determined that is was stage IV papillary renal cell
sequence depending on the case particularities.
carcinoma type
2 and treatment with an mTOR
Keywords: renal cell cancer, sequence, mTOR, TKI
inhibitor was initiated. Temsirolimus was administered
weekly for 6 months, with complete response of the
Introduction
target lesion on follow-up CT scan (March 2012). Te
same targeted treatment was continued for 6 months
Renal cell carcinoma (RCC) represents 2-4% of
until December 2012, when it was interrupted due to
adult malignancies. It arises from the renal tubular
reactivation of hepatitis B virus infection, amid to drug
epithelium and is classified according to a number of
liver toxicity. In January 2014 thoraco-abdominal-pelvic
different histologic subtypes; clear cell, papillary,
CT scan revaluation was preformed and indicated
granular cellchromophobe, sarcomatoid and collecting
disease progression by mediastinal and abdominal
duct, each with it’ s own clinical outcome. Te incidence
lymph node metastasis. Excision of lymph nodes was
of this tumor has been increasing in recent years and it is
indicated and histopathology and immunohistochemistry
predominant in male patients. One third of the newly
report were suggestive for clear cell renal carcinoma
diagnosed patients are discovered in the metastatic stage
(G3). We discuss the next post-mTOR therapeutic
and 40% of those with loco regional disease will present
sequence: TKIs versus inhibitor VEGF. It was established
a lymph node or visceral metastases at some point.
Treatment of Metastatic Renal Cell Carcinoma. Case Report
49
CASE PRESENTATION
MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 3 (39) • OCTOBER 2015
Regarding risk factors we can include smoking, obesity,
hypertension, diabetes, family history, genetic
component
(Von
Hippel-Lindau
syndrome,
constitutional translocations of chromosome
3 with
chromosome 1, 2, 4, 6 or 8) and environmental factors
as exposure to cadmium, asbestos, aromatic
hydrocarbons, oil [1,2].
Case presentation
We present the case of an asymptomatic 62 year-old
male patient, known with moderate hypertension,
chronic hepatitis B and prostate hyperplasia, with no
significant family history of malignancies, who
Figure 1. Routine abdominal CT scan - right retroperitoneal
originates from the countryside, is a non-smoker and
mass and right lumbar lymphadenopathy
didn’t have exposure to toxic environmental agents. He
was diagnosed through a routine abdominal CT scan in
September 2011 with a right retroperitoneal mass and
right lumbar lymphadenopathy (Figure 1).
After a thoughtful differential diagnosis and further
imagistic examinations the patient was admitted in a
urology clinic where a right radical nephrectomy, right
suprarenalectomy and excision of the lumbar
adenopathy were performed.
Macroscopically, the tumor was
8/6/4 cm in
dimensions, had a purplish color, was friable and
involved the renal pelvis area, extended into the
Figure 2. Type 2 renal papillary cell carcinoma, HE staining,
parenchyma, invaded Gerota’s fascia and was adherent
obj. 20x, Irregular fibrovascular axes with cell
to the right adrenal gland, without invading the
pseudostratifications and vesicular polymorphous nuclei
structures of the renal sinus. Te Surgical margins were
not involved by tumors.
Histopathological examination: the tumor was
partially encapsulated. Te tumor cells were of epithelial
type, cuboidal with eosinophilic cytoplasm and relatively
polymorphous, vesicular nuclei lining fibro vascular
axes or forming tubular/glomeruloid structures.
Extensive areas of necrosis and cystic degeneration were
identified. Te immunohistochemical profile using
monoclonal antibodies for EMA, CD10, AMACR and
PAX8 showed positive staining for these markers; a
negative result was obtained for VIM, CK7 and S100.
Te pathologic report diagnosis was: papillary type 2
Figure 3. CT scan after surgery- residual lumbar adenopathy
carcinoma (Delahunt and Eble), nuclear grade Fuhrman
III (Figure 2).
Te stage of disease was stage IV (pT4 cN2 cM0).
that a systemic treatment should be initiated, either with
After surgery a CT scan was performed that showed a
a tyrosine kinase inhibitors (TKIs), an (mTOR) inhibitor
single residual lumbar adenopathy of
23/13/20mm
or a vascular endothelial growth factor
(VEGF)
(Figure 3). Almost a month after surgery the patient was
inhibitor+Interferon
(IFN)-alpha. Selection of the
admitted in our clinic for further investigations and
optimal therapy was made after risk assessment using the
management.
Memorial Sloan Kettering Cancer Center (MSKCC)
Taking into consideration the metastatic disease
updated score, which stratified our patient into the poor
setting and the histology of the tumor there was no doubt
risk group, seeing that he presented with four out of six
50
Stanculeanu et al
MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 3 (39) • OCTOBER 2015
CASE PRESENTATION
Table I. Memorial Sloan Kettering Cancer Center
updated score
Risk factors
Patient
1 Performance status <80%
70%
2 Hemoglobin-under the
Hemoglobin=normal
inferior value
3 Time fromediagnoses<1 year approx. 2 months
4 Calcium>above normal value Calcium=10,9mg/dL
5 Trombocytes>above
Trombocytes=normal
normal value
6 Neutrophils>above normal
above normal value
value
Figure 4. CT scan showed multiple abdominal lymph nodes
risk factors, namely Karnofsky [3] performance status of
concluded a poorly differentiated
(G3), clear cell
70%, hypercalcemia, neutrophilia and the time from
carcinoma. In this setting we have to choose the optimal
diagnostic to treatment of 4 months (Table I).
therapeutic sequence having previously administered an
Reviewing the guidelines and the literature
mTOR inhibitor. Tus we started the patient on Sunitinib
[1,2,4,5,6] we can state that there is no standard
50 mg/day, 4 weeks on, 2 weeks off
(12.05.2014),
treatment for non-clear-cell renal carcinoma, and that
administered without major adverse events until disease
the best option for our patient would have been a
progression. We had objective numeric and dimensional
clinical trial admittance. Tere wasn’t a trial available at
progression on CT scan, July 2015, both in the abdominal
the time and, taking into account the poor-prognosis,
and mediastinal lesions. Te systemic treatment with TKI
we initiated systemic treatment with Temsirolimus 25
was stopped after almost 15 months. At this point we
mg/week in November 2011. After a 12 week treatment
considered another line of systemic treatment. Dealing
period we had a complete response on the CT scan,
with a heterogeneous neoplasia with a possible mixed
with the disappearance of the targeted lesion Response
etiology and a poor-prognosis patient, which had the best
Evaluation Criteria in Solid Tumors
(RECIST was
overall response to the mTOR inhibitor, we decided to
used). Te systemic treatment was continued for a
re-challenge with Temsirolimus. Up until today the
period of another
12 weeks until unacceptable
patient is undergoing the same therapy with no adverse
hepatotoxicity and reactivation of the Hepatitis B virus
events and stable disease.
(HBV). Subsequently antiviral treatment was
Regular follow-ups have been done during the
administered for 12 months. Troughout this period
treatment period by clinical exams, monitoring the
the patient was monitored regularly, with the evaluation
complete blood count and biological parameters. CT
of clinical and imagistic parameters, showing no signs of
scans of the thorax, abdominal and pelvic regions were
local or metastatic disease. Regular check-ups were
performed at an interval of approximately 3 month,
performed until disease progression was revealed on a
throughout the treatment and the active surveillance
routine CT, January 2014, a disease-free interval of 22
periods. We used RECIST to evaluate the disease and
months. Te CT scan showed multiple abdominal
had a complete response during mTOR inhibitor
(Figure 4) and mediastinal lymphadenopathies.
administration with a total disease free interval on CT
At this point, consulting with the surgeon, we
scan of 22 months. Head MRI was performed at baseline
decided to do a lymph node biopsy with histopathological
and as clinical suspicion arose, with no signs of secondary
examination of the tissue which showed a connectiveand
lesions. Bone scan was done once every 12 months, with
fat tissue including a lymph node with architecturealmost
no abnormalities. As of now we can state that we have
completely replaced by proliferation of malignant solid
obtained stable disease on re-challenge with mTOR
tumor, with acinar and tubular pattern, consisting of
inhibitor, comparing the latest imaging with the CT
cuboidal and oval cells with abundant clear cytoplasm,
scans that showed the second progression under TKI.
alternating with eosinophilic cytoplasm, vesicular nuclei
with basophilic nucleoli and rare atypical mitosis.
Discussions
Immunohistochemical tests gave positive results for CK
AE1/AE3, CD 10, EMA and were negative for melan A,
New agents have become available to treat renal cell
α-inhibin and calretinin (performed as also an adrenal
cancer (RCC) in recent years. Banegas MP et al. showed
carcinoma was suspected); the pathological report
data from the population-based National Cancer
Treatment of Metastatic Renal Cell Carcinoma. Case Report
51
CASE PRESENTATION
MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 3 (39) • OCTOBER 2015
Institute’s Patterns of Care studies were used to evaluate
treatment of 2,357 patients with RCC diagnosed between
2004 and 2009. In patients with stage IV disease, the
most commonly used therapies in 2004 were Interleukin-2
(16.3%) and Interferon-alfa
(16.6%) and in
2009
Sunitinib (39.2%) or Temsirolimus (15.2%) [7].
Pirrotta et al.
[8] MT described advances in
molecular targeted therapy for metastatic RCC.
Sunitinib was first-line therapy standard for advanced
Figure 5. Treatment sequence
disease and Sorafenib is among the second-line
treatment options. Data showed that mTOR inhibitor
Temsirolimus in first-line treatment of poor prognosis
the possibility of mixed composition of renal cell
RCC of all histologic types prolonged survival. In
carcinoma. He had the best response regarding disease
second-line treatment oral mTOR inhibitor Everolimus
free interval with mTOR inhibitor (Figure 4).
prolonged PFS when used [4].
What will be the next treatment choice after
In a randomized phase 2 trial of non-clear cell RCC
progression? Optimal therapy in new progression of the
(nccRCC) presented in the 2014 ASCO annual meeting
disease: if there is a single metastasis (liver, lung) maybe
(the ESPN trial), researchers evaluated mTOR inhibitors
a metastasectomy could be of benefit. Te next step
like Everolimus would benefit “poor-risk” disease patients
intherapeutic sequence could be MTOR (Temsirolimus)
such as those with nccRCC in terms of improved
- TKI (Sunitinibum) - mTOR (Temsirolimus) - TKI
progression-free survival and overall survival [5].
(Axitinib/Everolimus/Sorafenibum). Subsequent studies
Renal cell carcinoma represents a heterogeneous
on larger number of patient need to be performed to
group of cancer and the possibility of renal cell
confirm the best treatment choice.
carcinoma of mixed compositionis not so rare,
What about the future? Renal cell cancer has led to
influencing prognosis of the disease and the choice of
evaluation of several immune checkpoint inhibitors and
optimal therapy. Rebiopsy of metastasis is important
vaccination strategies in multiple ongoing trials.
along with histopathology examination and
Combinations of PD 1 inhibition with VEGF-TKIs
immunohistochemistry reinterpretation.
and CTLA-4 inhibitors have shown promising results.
Renal cell carcinoma is a chemo-resistant tumor.
Adding immunotherapy treatments for management of
Te choice of optimal therapy could be surgery for stage
mRCC (VEGF-TKIs, mTOR inhibitors and surgical
IV with prolonged PFS and OS, radiotherapy for stage
cytoreduction) may significantly improve the long-term
IV has a palliative role. Standard therapy for stage IV is
outcomes in mRCC, regardless of the risk category [15].
represented by targeted therapy and the choice should
be based on the risk subtype HP and previous therapies
[6,9,10,11].
References
TKIs have significantly improved outcome in
patients with metastatic disease, but over time the
1. Escudier B, Porta C, Schmidinger M, Algaba F, Patard
majority still develop resistance. Multiple mechanisms
JJ, Khoo V, et al. ESMO Guidelines Working Group.
can be involved in different tumor acquired resistance
Renal cell carcinoma: ESMO Clinical Practice Guidelines
and is associated with activation of an angiogenic switch
for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol
which leads to either up-regulation of the existing
2014;25 Suppl 3:iii49-56.
VEGF pathway or recruitment of alternative factors
2. Motzer JR, Jonasch E, Agarwal N et. al. NCCN
responsible for tumor revascularization. Tis contributes
GuidelinesVersion 2.2016 Updates in Kidney Cancer.
both to evasive and intrinsic resistance [12,13]. In a case
reported by Jurado JM it was concluded that
gls/f_guidelines.asp#site
Temsirolimus has significant activity in recurrent renal
3. Péus D, Newcomb N, Hofer S. Appraisal of the Karnofsky
carcinoma which had been previously treated with
Performance Status and proposal of a simple algorithmic
Interleukin and Sunitinib and shows promising effects
system for its evaluation. BMC Med Inform Decis Mak
with regard to the subsequent use of TKI-mTOR-TKI
2013;13:72.
[14]. Our patient had re-challenge with weekly
4. Escudier B, Albiges L, Sonpavde G. Optimal
Temsirolimus after progression on TKI regarding
management of metastatic renal cell carcinoma: current
staging, risk group and histopathology subtype, given
status. Drugs 2013;73(5):427-38.
52
Stanculeanu et al
MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 3 (39) • OCTOBER 2015
CASE PRESENTATION
5. Xu KY, Wu S. Update on the treatment of metastatic
R, Santoni G, et al. Progress of molecular targeted
clear cell and non-clear cell renal cell carcinoma. Biomark
therapies for advanced renal cell carcinoma. Biomed Res
Res 2015;3:5.
Int 2013;2013:419176.
6. Sánchez P, Calvo E, Durán I. Non-clear cell advanced
12.
Santoni M, Santini D, Massari F, Conti A, Iacovelli R,
kidney cancer: is there a gold standard? Anticancer Drugs
Burattini L, et al. Heterogeneous drug target expression as
2011;22 Suppl 1:S9-14.
possible basis for different clinical and radiological response
7. Banegas MP, Harlan LC, Mann B,Yabroff KR. Renal
to the treatment of primary and metastatic renal cell
cell cancer: a shift in approaches for treatment of advanced
carcinoma: suggestions from bench to bedside. Cancer
disease in the United States. J Natl Compr Carc Netw
Metastasis Rev 2014;33(1):321-31.
2014;12(9):1271-9.
13.
Buczek M, Escudier B, Bartnik E, Szczylik C,
8. Pirrotta MT, Bernardeschi P, Fiorentini G. Targeted
Czarnecka A. Resistance to tyrosine kinase inhibitors in
therapy in advanced renal cell-carcinoma. Curr Med
clear cell renal cell carcinoma: from the patient’s bed to
Chem 2011;18(11):1651-7.
molecular mechanisms. Biochim Biophys Acta
9. Sonpavde G, Choueiri TK, Escudier B, Ficarra V,
2014;1845(1):31-41.
Hutson TE, Mulders PF, et al. Sequencing of agents for
14.
Jurado JM, Zarcos I, Delgado M, Blancas I, Legerén
metastatic renal cell carcinoma: can we customize therapy?
M, García-Puche JL. Temsirolimus in overtreated
EurUrol 2012;61(2):307-16.
metastatic renal cancer with subsequent use of sunitinib:
10. Lee-Ying R, Lester R, Heng D. Current management
A case report. Oncol Lett 2013;5(4):1382-4.
and future perspectives of metastatic renal cell carcinoma.
15.
Raman R, Vaena D. Immunotherapy in Metastatic Renal
Int J Urol 2014;21(9):847-55.
Cell Carcinoma: A Comprehensive Review. Biomed Res
11. Conti A, Santoni M, Amantini C, Burattini L, Berardi
Int 2015;2015:367354.
Treatment of Metastatic Renal Cell Carcinoma. Case Report
53
Te history of Carei stronghold from Satu Mare County begins in 1482, when Károlyi Láncz László built here a house. Because of the Turkish danger
the bulding was surrounded by bastions and a ditch, becaming a stronghold. Te stronghold had an interior wall, a ditch with water and palisade, and
the bastions had loopholes. After the danger passed, in 1792 the defending wall was demolished, the ditch filled, and the new castle with English park
was finalized in the winter of 1793. Between 1893 and 1896 the castle is rebuilt having as model the castles from Loara Valley, with 7 towers, bastions,
balconies and a ditch with water just like the chivalrous castles. Te square interior yard was covered giving rise to a central atrium with two levels.
(Istoria castelului din Carei, județul Satu Mare, începe în 1482, când Károlyi Láncz László construieşte aici o casă. Din cauza pericolului turcesc
clădirea a fost înconjurată de un șanț şi de bastioane, devenind o fortareaţă. Cetatea avea un zid interior, un șanț cu apă și palisade, iar bastioanele
aveau creneluri. După ce pericolul a trecut, în 1792 zidul de apărare a fost demolat, șanțul umplut, iar noul castelul cu parc englezesc a fost
finalizat în iarna anului 1793. Între anii 1893 şi 1896 castelul este reconstruit având ca model castelele din valea Loarei, cu 7 turnuri, bastioane,
balcoane și un șanț cu apă la fel ca şi castelele cavalerești. Curtea interioară a fost acoperită, dând naştere unui atrium central cu două niveluri.)
GUIDANCE FOR DRAWING UP
GUIDANCE FOR AUTHORS
Scope
on which patients or other subjects of your experiments
Te Medical Connections publishes papers reporting
clearly grant permission for the publication of
original clinical and scientific research, which contribute
photographs or other material that might identify them.
to the advancement of knowledge in all field of medicine.
If the consent form for your research does not specifically
Te journal also publishes reviews, editorials and short
include this, please obtain it or remove the identifying
communications on specific topics. Case reports will be
material. A statement must be included in the ‘Methods’
accepted if of great interest and well investigated. Letters
section of your paper.
to the Editor, especially those mentioning an opinion on
an article previously published, or expressing a new
Ethics Committee approval
finding are welcome. Te website address of the Medical
You must state clearly in your submission in the
Methods section that you conducted studies on human
journal is published quarterly and papers are accepted
participants with the approval of the Hospital, or
for publication in English language. Papers from
University Ethics Committee etc. Similarly, you must
contributors living abroad and from Romanian authors
confirm that experiments involving animals adhered to
should be addressed to the editorial office: dr. Bumbuluţ
ethical standards.
Călin, assitant editor in chief of Medical Connections,
Eroilor Revoluţiei Pl. no.23-440055 Satu Mare,
Copyright assignment
Romania. Tel./Fax:
+40-261-710456,
e-mail:
Papers are accepted for publication on the
bumbulutcalin@yahoo.com.
understanding that exclusive copyright in the paper is
assigned to the Publisher. Authors may use material
Redundant or duplicate publication
from their paper in other works published by themselves.
We ask you to confirm that your paper has not been
published in its current form or a substantially similar
Submissions
form, that it has not been accepted for publication by
All manuscripts submitted to the Medical
another journal, and that it is not under consideration
Connections are made available for online review. Te
by another publication.
journal introduced the electronic submission of
manuscripts in Word format, but also accepts
Conflicts of interest
manuscripts submitted as attachments to electronic
We ask authors to state all possible conflicts of
mail (text, figures and tables). Do not send them in
interest, including financial and other relationships. If
PDF format. Te word count for electronic submissions
you are sure that there is no conflict of interest, please
is up to 3,500 words for original articles, 2,500 words
state this also. Te sources of funding should be
for case reports, 2,000 for clinical imaging papers, 500
acknowledged in your paper.
words for letters, and 4,500 words for review articles.
Authors should NOT in addition post a hard copy
Permissions to reproduce previously
submission to the editorial office, unless they are
published material
supplying artwork, letters or if les that cannot be
Please send us copies of permission to reproduce
submitted electronically, or have been instructed to do
material (such as illustrations) from the copyright holder.
so by the editorial office. For those authors who have no
option but to submit by mail please send one copy of
Patient consent forms
the article, plus an electronic version on CD-ROM to
Te protection of a patient’s right to privacy is
the Editorial Office, Conexiuni Medicale/Medical
essential. Please send copies of patient’s consent forms
Connections, Eroilor Revoluţiei Pl. no.23-440055 Satu
55
GUIDANCE FOR DRAWING UP
MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 3 (39) • OCTOBER 2015
Mare, Romania. Double spacing should be used
Review articles and case reports should include an
throughout the manuscript, which should include the
unstructured summary.
following sections, each starting on a separate page: title
Key words
page, abstract and key words, text, acknowledgements,
Te abstract should be followed by a list of 3-10
references, individual tables and legend for figures. Pages
keywords or short phrases which will assist the cross-
should be numbered consecutively, beginning with the
indexing of the article and which may be published.
title page, and the Arabic numbers should be placed in
When possible, the terms used should be from the
the top right hand corner of each page.
Medical Subject Headings 262 list of Index Medicus
Presentation of papers
Text
Title page
Full papers of an original study may be divided into
Te title page should carry the full title of the paper
sections headed Introduction, Methods (including ethical
and a short title to be used as a short ‘running head’ (and
and statistical information), Results and Discussion
which should be so identified and should comprise up to
(including a conclusion). Tis so-called
“IMRAD”
45 characters). Te first name, middle initial and last
structure is not simply an arbitrary publication format,
name of each author should appear. If the work is to be
but rather a direct reflection of the process of scientific
attributed to a department or institution, its full name
discovery. Long articles may require subheadings within
should be included. Any disclaimers should appear on the
some sections (especially the Results and Discussion
title page, as should the name and address of the author
sections) to clarify their content. Other types of articles,
responsible for correspondence concerning the manuscript
such as case reports, reviews, and editorials, are likely to
and the name, address and e-mail address of the author to
require other formats. Excessive use of abbreviations is
whom requests for reprints should be made (the author
not recommended. Outline statistical methods used.
should mention if he does not want his e-mail address to
Identify drugs and chemicals used by generic name (if
be published). Finally, the title page should include the
trade-marks are mentioned, manufactured name and
sources of any support for the work in the form of grants,
city should be given).
equipment, drugs, or any combination of these.
Acknowledgements
Abstracts
Acknowledgements should be made only to those
Te second page should carry a structured abstract
who have made a substantial contribution to the study.
of no less than 200 words. Do not use abbreviations,
Authors are responsible for obtaining written permission
footnotes, or references.
from people acknowledged by name in case readers infer
Background & Aims
their endorsement of data and conclusions.
Describe the importance of the study and the
References
precise research objective(s) or study question(s).
References should be numbered consecutively in
Methods
the order in which they first appear in the text. Tey
Methods should include information on the following
should be assigned Arabic numerals, which should be
aspects of study design when applicable: Design - describe
given in brackets, e.g. [12]. References should include
the basic study design, e.g. randomized controlled trial,
the names of all authors when six or fewer; when seven
cross sectional study, cohort study, case series, survey etc;
or more, list only the first three names and add et al.
Setting - specify whether the study was conducted in a
References should also include full title and source
primary or tertiary care setting, in an ambulatory care
information. Journal names should be abbreviated as in
clinic or hospital, in the general community etc;
Index Medicus
Participants - indicate the number of study subjects and
terms_cond.html). No more than 90-100 references
how they were selected, recruited, and assigned to the
will be accepted for reviews. For Letters to the Editor,
intervention; Intervention
- report the method of
5-6 references. Avoid or keep as low as possible the use
administration and duration of the intervention.
of abstracts as references. Personal communications and
Results
unpublished work should not feature in the reference
Provide the main outcomes of the study, including
list but should appear in parentheses in the text.
confidence intervals or p values.
Unpublished work accepted for publication but not yet
Conclusion
released should be included in the reference list with the
State only conclusions that are directly supported
words “in press” in parentheses beside the name of the
by the evidence and the implications of the findings.
journal concerned.
56
MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 3 (39) • OCTOBER 2015
GUIDANCE FOR DRAWING UP
a) Article:
in the metric system in terms of the International
[1] Otvos L Jr, Shao WH, Vanniasinghe AS, Amon
System of Units (SI).
MA, Holub MC, Kovalsykz I, et al. Toward understanding
Abbreviations and symbols
the role of leptin and leptin receptor antagonism in
Use only standard abbreviations. Avoid
preclinical models of rheumatoid arthritis. Peptides
abbreviations in the title and abstract. Te full term for
2011;32:1567-74.
which an abbreviation stands should precede its first use
b) Papers published only with DOI numbers:
in the text unless it is a standard unit of measurement.
[2] Chaldakov GN, Beltowsky J, Ghenev PI, Fiore
M, Panayotov P, Rancic G, et al. Adipoparacrinology -
Reprints
vascular periadventitial adipose tissue (tunica adiposa) as
Ten reprints of the published articles and two copies
an example. Cell Biol Int
2011;doi:
10.1042/
of the Journal will be supplied free of charge. If required
CBI20110422.
in a greater number, they will be available on payment
c) Book:
of the necessary cost.
[3] Gertler A, editor. Leptin and Leptin Antagonists.
Landes Bioscience, Austin, Texas, USA. 2009.
Editorial policy
d) Book chapter:
We welcome all contributions in the field of
[4] Jeremy L, Abe PD. Treatment Options in
medicine. We invite known personalities with expertise
Superficial (pTa/pT1/CIS) Bladder Cancer. In: Urological
and many published papers in a specific field to write
cancers in clinical practice, Springer-Verlag, London
reviews and editorials in our journal. We accept original
Limited, 2007:75-102.
papers and case reports from all countries. Te
Tables
Conexiuni Medicale/Medical Connections offers
Each table should be assigned a Roman numeral
thorough peer review and immediate publication on
(e.g. Table III) and a brief title. Explanatory matter
acceptance. Te redactor-in-chief or one of the first
should be placed in footnotes. Explain in footnotes all
reads the manuscripts received and in about 1-3 weeks
non-standard abbreviations that are used in each table.
decide upon their priority level: some are immediately
Identify statistical measures of variations, such as
sent to the reviewers, some are rejected without being
standard deviation and standard error of the mean. Each
sent for review and some are returned to authors with
table should be cited in the text.
suggestions for improvement before submitting them
Illustrations
to reviewers.
All graphs, photographs (on glossy paper), diagrams
will be referred to as figures and should be numbered
Peer-review procedure
consecutively in the text in Arabic numerals. If a figure
Te Conexiuni Medicale/Medical Connections
has been published before, the original source must be
promotes evaluation of all the original papers by two or
acknowledged and written permission from the
three independent reviewers, of whom two are
copyright holder for both print and electronic formats
international personalities. Te peer-review process is
should be submitted with the material. Figures may be
essential for ensuring the quality of the scientific
reduced, cropped or deleted at the discretion of the
information disseminated. Te reviewers are asked to
Editor.
evaluate the manuscript by applying the same standards
Legends for illustrations
as for the international journals. Te reviewers send
Captions should have an Arabic numeral
their comments to the Editor. Te Editor will inform
corresponding to the illustration to which it refers with
the authors about the suggestions made by the referee
a title above and explanatory notes below it. Internal
and ask them to answer the questions and make the
scales should be explained and staining methods for
required corrections. Tis information is provided up to
photomicrographs should be identified.
three months from the date they submitted the paper to
Units of measurement
the journal. Te revised manuscript should be sent in no
Measurements of length, height, weight, and
more than one month to the Editor. When the Editor
volume should be reported in metric units
(meter,
receives the corrected version with all changes marked,
kilogram, or litre) or their decimal multiples.
accompanied by a letter with a point-by-point reply to
Temperatures should be given in degrees Celsius. Blood
the reviewers’ comments, he sends those back to the
pressures should be given in mmHg. All hematological
same reviewer, who makes the final recommendation for
and clinical chemistry measurements should be reported
acceptance or rejection of the manuscript.
57
GUIDANCE FOR DRAWING UP
MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 3 (39) • OCTOBER 2015
Notice to subscribers
or inside back cover: Euro 350 1 issue, 1400 4 issues. Full
Te annual subscription rates for 2015: 80 RON
colour page ouside back cover: Euro 400 1 issue, 1600 4
individual, 160 RON institutional. Foreing subscribers:
issues. Bank account: Colegiul Medicilor Satu Mare, CUI
75
$ individual, 150
$ institutional. Additional postage:
9839430, Banca Transilvania, branch Agenţia Golescu
surface mail 20
$, for overseas air mail 40
$. Bank
Satu Mare, IBAN: RO21BTRL03101205K39262XX
account: Colegiul Medicilor Satu Mare, CUI 9839430,
(RON) IBAN: RO62 BTRL 0310 2202 K392 62XX
Banca Transilvania, branch Agenţia Golescu Satu Mare,
(USD) Swift: BTRLRO22.
IBAN: RO38 BTRL 0310 1202 K392 62XX (RON)
IBAN: RO62 BTRL 0310 2202 K392 62XX (USD)
© Copyright Conexiuni Medicale
/ Medical
Swift: BTRLRO22. Orders should be sent to the
Connections, Satu Mare, 2015
Editorial Office, Eroilor Revoluţiei Pl. no.23-440055
No part of this publication may be reproduced,
Satu Mare, Romania. Tel./Fax:
+40-261-710456 or
stored in a retrieval system or transmitted in any form or
+40-361-408164, or by e-mail: colmedsm@gmail.com.
by any means without prior permission in writing of
Conexiuni Medicale
/ Medical Connections.
Notice to advertisers
Permission is not however required to copy abstracts of
Applications for advertisement space and for rates
papers or of articles on condition that a full reference to
should be addressed to the Editorial Office of Conexiuni
the source is shown. Correspondence regarding
Medicale / Medical Connections. 2015 advertising rates
permission to reprint all or part of any article
are Euro 200 full (A4) colour page, 1 issue, and Euro 800
published in this journal should be addressed to the
full colour page, 4 issues. Full colour page on inside front
Editor, e-mail: colmedsm@gmail.com
58
EDITORIAL
O ISTORIE COMPARATĂA MIGRAȚIEI MEDICILOR ROMÂNI ÎN
PERIOADA 2007-2014
Cât de amplu este fenomenul migrației medicale în
evidența că sistemul național de sănătate este bolnav,
România? Cifra anunțată de presă, citând surse CMR,
suprasolicitat, timpul de lucru depășește prevederile
de 2.450 de medici care au părăsit România în 2014,
legale, iar pacienții sunt departe de a fi satisfăcuți.
este reală?
Cauzele exodului au fost identificate într-un sondaj
De altfel statistici neoficiale dădeau chiar și
în care nivelul veniturilor era clasificat abia pe locul
proporția migrației din România pe specialități, pe
cinci, cauzele principale fiind condițiile de lucru, (in)
primul loc fiind medicina familiei, urmată de obstetrică-
succesul personal profesional, lipsa oportunităților de
ginecologie, chirurgie generală, ATI, psihiatrie, medicină
dezvoltare profesională, dotare tehnică nesatisfăcătoare,
internă, pediatrie, radiologie, medicină de urgență,
lipsa stimulentelor, aprecierea superiorilor, prestigiul
ortopedie, cardiologie și chirurgie plastică.
social scăzut, aprecierea colegilor de muncă, timpul de
Necesarul medicilor din spitalele românești ar fi de
lucru, oportunitățile de avansare profesională.
26.000, ori în 2014 activează 13.521. Repartiția acestora
Lipsa medicilor este stringentă în specialitățile ATI,
pe grupe de vârstă este de 2.961 peste 60 de ani, 2.610
radioterapie, chirurgie cardiovasculară, chirurgie
între 50-59 de ani, 3.642 între 40-49 de ani, 3.901 între
toracică, imunologie-alergologie, hematologie. Logic,
30-39 de ani și 407 sub 29 de ani.
etiologia acesteia este un management insuficient al
În ansamblu, anual ar intra în sistem
3000 de
resurselor umane, iar îmbătrânirea medicilor este un
medici și ar părăsi sistemul sanitar 3.500 prin migrație,
factor agravant.
pensionare și deces.
Conform Directoratului pentru Piața Internă a
Emigrația medicală din România este masivă, în
Comisiei Europene (care are ca principală preocupare
creștere anuală, după cum ar indica datele CMR. Dacă
libera circulație a profesioniștilor, în special a celor din
la începutul anilor ‘90 existau cca 55.000 de medici, în
profesiile reglementate), în România, în perioada 2007-
2014 ar mai fi fost înregistrați ca activi doar 37.363.
2014, ordinea pentru cele mai frecvente calificări ale
Pe de altă parte, statisticile OMS care au la bază
persoanelor care au emigrat în Europa este: asistente,
raportările țărilor arată pentru România în anul 2002
medici, profesori de gimnaziu, dentiști, psihoterapeuți,
un număr de 43.093 de medici, pentru ca în 2012 să
veterinari, farmaciști, electricieni, zidari.
existe nu mai puțin de 52.362 de medici. Care cifre sunt
Conform datelor accesate în august
2015, ale
credibile, sau mai bine spus care cifre sunt mai apropiate
aceluiași Directorat, primele
5 țări dispuse a primi
de realitate? Poate doar ca o observație, numărul
medici emigrați din România, au fost în ordine:
asistentelor conform acelorași date OMS ar fi fost de
Germania 31%, Marea Britanie
27%, Belgia
12%,
4.014 în 2002 pentru ca în 2012 să ajungă la 120.084,
Suedia 6% și Franța 6%.
ceea ce sugerează mai mult decât o posibilă inconsecvență
Decizii ale țării gazdă pentru medicii migranți
a raportorilor oficiali români.
români au fost evident favorabile migrației, cu doar 1%
În funcție de cifrele intrate în calcul, România are un
din solicitările de recunoaștere respinse.
indicator de 2,2 medici la 1.000 de locuitori (Eurostat) și
Statistica arată că principalele țările de origine
sub 1,9 la 1.000 de locuitori conform datelor CMR,
pentru migrație în Europa în perioada 2007-2014 au
totuși oricare dintre acești indicatori situându-ne pe
fost în ordine: Germania cu 10.397 medici emigrați,
ultimul loc în Europa -eventual împreună cu Polonia-,
România cu 7.948, Grecia cu 5.212, Italia cu 5.030 și
cu discrepanțe majore între urban și rural.
Suedia cu 3.764.
S-a declarat repetat în presă că 14.000 medici români
După acest grafic s-ar părea că nu țara noastră are
lucrează în țările europene și nu mai trebuie demonstrată
cel mai mult de suferit prin migrația medicilor ca țară de
59
EDITORIAL
MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 3 (39) • OCTOBER 2015
origine, ci Germania. Urmărind însă primele cinci țări
gazdă pentru migrație în aceeași perioadă: Marea
Britanie cu 18.739 medici primiți, Germania cu 10.749,
Elveția
9.265, Suedia cu
5.023 și Norvegia
4.818,
constatăm că există o discrepanță majoră între țările
europene dezvoltate și celelalte, în sensul că migrația
„efectivă” este în defavoarea celor mai puțin dezvoltate.
România a primit doar 52 de medici din țările UE în
perioada
2007-2015 conform datelor Comisiei
Europene.
Am calculat indicatorul migrației „efective”, adică
diferența dintre emigrație și migrație pentru fiecare țară
europeană, constatând că principalii beneficiari ai
migrației medicale se mențin Marea Britanie cu o cifră
pozitivă de 17.681 migranți, urmată de Elveția cu 8.894
migranți, Norvegia cu
4.126 și Suedia cu
1.259.
Primele 5 țări de primire a medicilor emigrați din România
Surprinzător este faptul că Germania ajunge pe
regprof/index.cfm)
penultimul loc dintre cele doar
9 țări cu migrație
qualifications/regprof/index.cfm)
market/qualifications/regprof/index.cfm)
60
MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 3 (39) • OCTOBER 2015
EDITORIAL
pozitivă. Majoritatea țărilor europene au o migrație
de mai sus cuprind cifrele absolute ale migrației, fără a
negativă, în sensul că pierd medici, iar România devine
ține cont de numărul efectiv al medicilor din țările de
„campioana” europeană din punct de vedere al
origine sau țările gazdă. O posibilă obiectivare a
numărului absolut de medici emigrați, cu un deficit de
impactului pierderilor sau câștigurilor a numărului de
7.896 de medici, urmată la distanță de Grecia, Italia,
medici al fiecărei țări, parte a procesului de migrare
Polonia, Austria, Bulgaria, Slovacia, Cehia.
profesională europeană, ar putea fi reprezentat de „rata
Cele de mai sus sunt ilustrate de datele Comisiei
migrației”, adică procentul medicilor emigrați din
Europene care precizează că 16% din medici provin din
numărul medicilor înregistrați în fiecare țară în 2007
Germania, dar totodată această țară este și gazda pentru
sau anul cel mai apropiat. Mai sugestivă ar fi
„rata
16% din migranți, de asemenea 6% provin din Suedia,
efectivă”, adică procentul migrației
„efective” din
dar
7% din medici sunt primiți tot de Suedia.
numărul medicilor înregistrați în fiecare țară în 2007
Principalele țări care pierd efectiv medici sunt România
sau anul cel mai apropiat (datele au fost colectate din baza
cu 12% din emigranți, Grecia și Italia cu câte 8%.
OMS, accesată de autor în august 2015). „Rata migrației”
Dovezile migrației din datele statistice sunt de
situează pe primul loc al țărilor care pierd medici Islanda
necontestat, dar diavolul zace în detalii: toate graficele
cu
47,15% medici emigrați din totalul medicilor
regprof/index.cfm)
regprof/index.cfm)
61
EDITORIAL
MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 3 (39) • OCTOBER 2015
Stânga - principalele țări de origine și dreapta - principalele țări gazdă pentru migranți (Sursa:
islandezi în anul de început al studiului (2007), urmată
urmată de Norvegia cu 21,07%, Marea Britanie cu
de Estonia cu 41,13%, Malta cu 26,8% și România cu
9,96%, Belgia 7,76%, Finlanda cu 7,05%, Luxemburg
18,44%.
6,57%, Irlanda
5,89%, Suedia încheind plutonul
Corecția datelor prin calculul diferenței dintre
câștigătorilor cu o creștere cu 4,24% față de numărul
medicii emigrați și cei primiți în fiecare țară raportată la
medicilor înregistrați în
2007. Desigur că numărul
numărul medicilor din fiecare țară în anul 2007 (sau cel
medicilor din fiecare țară a suferit în perioada 2007-
mai apropiat an), confirmă ierarhia țărilor perdante, cu
2015 modificări naturale determinate de noii absolvenți
Islanda pe primul loc, urmată de Estonia, Malta și
ai Facultăților și Universităților de Medicină, dar la fel
România, dar evidențiază totodată și principalii
de adevărat este că această creștere a numărului medicilor
beneficiari ai emigrației ca țări gazdă: Elveția cu o
poate fi legată și de emigrația masivă în special din țările
creștere cu 28,4% față de medicii înregistrați în 2007,
în curs de dezvoltare. De altfel PIB-ul însumat al țărilor
62
MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 3 (39) • OCTOBER 2015
EDITORIAL
Modul de exercitare al profesiei de către medicii
emigrați (prima imagine), 71% ca salariați, este sugestiv
pentru acoperirea deficitului francez, proporția modului
Originea geografică a medicilor cu activitate reglementată,
de exercitare al profesiei de către medicii nativi francezi
având diplomă UE, înscriși în Ordinul Medicilor
fiind net diferită (imaginea a doua).
din Franța
din plutonul câștigătorilor depășește cu mult PIB-ul
țărilor „donatoare”.
Un studiu de caz sugestiv este al Franței, țară gazdă
pentru medici români, care nu se află printre marii
câștigători ai migrației. Aceasta justifică și receptivitatea
ei pentru migranți, asemănătoare cu a Germaniei,
Austriei, Italiei, Portugaliei, Spaniei, în ciuda anilor
îndelungați de acoperire a pierderilor proprii cu migranți
din țările mai puțin dezvoltate.
Principalul „donor” este de departe România, cu
aproape 40% din numărul medicilor emigrați în Franța
și înregistrați în Ordinul Medicilor, urmată de Italia cu
11,1%, Belgia cu 19,8%, Germania cu 8,7% și Bulgaria
cu
4,1% (sursa datelor și a unei părți din graficele
Principalele specialități migrante din România în
următoare este dr. Patrick Romestaing, președintele
Franța nu oferă surprize:
Secțiunii pentru Sănătate Publică și Demografie Medicală
Médecine générale
23,7%
CNOM, prezentare la CEOM-Comitetul European al
Anesthésie-réanimation
8,8%
Ordinelor Medicale, sesiunea iunie 2013, București).
Psychiatrie
8,3%
Radiodiagnostic et imagerie médicale
6,6%
Originea geografică a medicilor cu activitate
Pédiatrie
4,1%
reglementată, având diplomă UE, înscriși în Ordinul
Cardiologie et maladies vasculaires
3,9%
Medicilor din Franța
Ophtalmologie
3,8%
Numărul medicilor români emigrați în Franța între
Médecine interne
3,5%
2007-2013 a fost de 3.159, care reprezintă o creștere cu
Médecine du travail
3,4%
464% față de anul 2007. Estimarea tendințelor de
Gynécologie-obstétrique
3,2%
emigrație este că până în 2018 creșterea va fi cu încă
244% față de 2013. Cifra migranților medici români
O consecință a migrației medicilor români în Franța
furnizată de Ordinul Medicilor pentru perioada 2007-
este „îmbătrânirea” medicilor în România și „întinerirea”
2013 este mult mai mare decât cea oficială înregistrată
celor din Franța, cum de altfel am inversat și proporția
de CE, ceea ce ar putea avea mai multe explicații, de
dintre bărbați și femei medici în Franța în favoarea
ordin economic și politic, care nu fac subiectul acestui
femeilor (proporție care până în 2007 în Franța era în
studiu.
favoarea bărbaților), în România, în mod tradițional
63
EDITORIAL
MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 3 (39) • OCTOBER 2015
proporția femeilor medici fiind mult mai mare decât a
Registrul medicilor români activi trebuie să devină
bărbaților.
complet funcțional până la finele acestui an.
Numărul medicilor români emigrați este mai mare
decât cel regăsit în registrul european, o parte emigrând
și în afara spațiului UE, dar o parte nefiind declarați de
țările gazdă, un exemplu fiind Franța, care în registrul
CE apare cu 449 de medici români recunoscuți în
perioada
2007-2013, dar în registrul Ordinului
Medicilor din Franța apare cu 3.159 de medici. Cifrele
migrației reale ale medicilor români vor putea fi dovedite
abia după completarea registrului național al medicilor
activi al CMR.
Evoluția migrației medicale românești conform
datelor CE, în perioada 2007-2013, arată o tendință
descrescătoare începând din 2011, perioada de maxim
fiind cea imediat după aderarea României la UE, pentru
2014 nefiind încă completat registrul european.
Nu ar trebui neglijat nici exodul medicilor români
în afara Europei, țara noastră fiind menționată ca al
patrulea furnizor european pentru SUA, Canada,
Australia
(și Marea Britanie ca și membră a
Commonwealth-ului), după primele trei țări vorbitoare
de limbă engleză:
Principalii beneficiari ai emigrației intraeuropene
sunt mai puțin numeroși decât perdanții (cum de altfel
era și previzibil): Elveția, Norvegia, Marea Britanie,
Belgia, Finlanda, Luxemburg, Irlanda, Suedia.
Principalii perdanți sunt: Islanda, Estonia, Malta,
România, Austria, Grecia, Ungaria, Slovacia, Cipru,
Bulgaria, Letonia, Lituania, Polonia, Cehia.
Destinațiile principale ale medicilor români în UE
sunt Germania, Marea Britanie, Belgia, Suedia și Franța.
Consecințele, dar și cauzele migrației medicilor
români sunt evidente tuturor.
Călin Bumbuluț
editor șef adjunct
64
Original articles
Investigarea polimorfismului genei pentru asporină
(rs387906276) ca factor de risc pentru coxartroza
primară în populația din România
Claudiu Ilea1, Iulia Lupan2, Daniel-Corneliu Leucuța3, Dan Lucaciu4
1Departamentul de Ortopedie, Spitalul Municipal Sighetu-Marmației, 2Centrul de Biologie Moleculară, Institutul de
Cercetări Interdisciplinare în Bio-Nano-Ştiințe, Universitatea
„Babeș-Boyai” Cluj-Napoca,
3Departamentul de
Informatică Medicală și Biostatistică, Universitatea de Medicină și Farmacie „Iuliu Hațieganu” Cluj-Napoca, 4Clinica
de Ortopedie, Universitatea de Medicină și Farmacie „Iuliu Hațieganu” Cluj-Napoca
Adresa pentru corespondență:
Ilea Claudiu
Spitalul Municipal Sighetu-Marmației
Str. AvramIancu 22, 435500, Sighetu-Marmației, România
E-mail: cd_ilea@yahoo.com
Primit: 16.08.2015
Acceptat: 15.09.2015
Med Con October 2015 Vol 10, No 3, 65-70
Rezumat
pacienți cu coxartroză primară și 50 de subiecți martor.
Asocierea alelelor identificate în cele două grupuri a fost
Introducere: Numeroase gene au fost asociate cu
investigată. În grupul de cercetat, alelele identificate au
riscul apariției coxartrozei primare. Dintre acestea o
fost asociate cu severitatea radiologică a leziunilor
atenție deosebită a fost acordată în ultimii ani genei care
pentru coxartroză.
codifică asporina
(ASPN), o proteină a matricei
Rezultate: Şapte alele au fost identificate
extracelulare cartilaginoase, care prin relația cu TGF-beta
(D12-D18), alela D13 fiind mai frecventă în ambele
s-a demonstrat că are un rol de modulator negativ în
loturi, urmată de alelele D15 respectiv D14. Am găsit o
procesul de condrogeneză. Au fost descrise mai multe
asociere a frecvenței alelei D13 la bărbații din lotul de
variante polimorfice (D8-D19) ale genei ASPN date de
control (p=0,02) semnificativă statistic, în timp ce alela
repetarea codonului pentru acidul aspartic
(D). Alela
D14 a fost găsită cu o frecvență semnificativ crescută la
D14 a fost mai frecventă la populația cu coxartroză și
bărbații cu coxartroză (p=0,005) și cu frecvență scăzută
gonartroză din Japonia, cercetătorii reușind să
la femeile cu coxartroză
(p=0,02). Alela D14 a fost
demonstreze și o asociere a prezenței alelei D14 cu
asociată cu severitate radiologică crescută la ambele sexe,
severitatea radiologică crescută a bolii. Cercetări ulterioare
iar alela D13 cu severitate radiologică scăzută la femei.
au arătat o frecvență crescută a alelei D14 pentru pacienții
Concluzii: Datele noastre arată că alela D14 este
de sex masculin cu coxartroză primară din Marea Britanie,
asociată cu riscul de coxartroză la bărbații din Romania,
dar această asociere nu a fost regasită pentru populația
fiind o alelă protectivă pentru femei. Alela D13 conferă
caucaziană din Spania. Obiectivul nostru a fost de a
protecție față de coxartroză la bărbați și asociază
evalua dacă polimorfismele ASPN sunt asociate cu
severitate radiologică scăzută la femei. Alela D14 a fost
coxartroza primară în populația din România.
asociată cu severitate radiologică crescută la ambele sexe.
Material și metode: Polimorfismele D-repetitive
Cuvinte cheie: coxartroză, determinism genetic,
ale ASPN au fost identificate prin genotiparea a 50 de asporină, polimorfisme genetice
Investigation of Asporin Gene Polymorphism as a Risc Factor for Primary Hip Osteoarthritis in Romanian Population
65
Original articles
MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 3 (39) • OCTOBER 2015
Introducere
rezultate contradictorii. În studiul nostru, am încercat să
evaluăm asocierea acestor polimorfisme cu coxartroza
Artroza primară a șoldului
(coxartroza primară)
primară pentru pacienții din Romania.
reprezintă o cauză majoră de durere și dizabilitate fizică
la nivel mondial, generatoare de importante costuri
Material și metode
economice și sociale în țările dezvoltate [1]. În etiologia
acestei afecțiuni complexe au fost incriminați numeroși
Pacienți
factori de mediu
(vârstă, sex, obezitate, ocupație)
Grupul de studiu a fost reprezentat de 50 de pacienți
precum și factori genetici
[2]. Conceptele moderne
cu coxartroză primară (27 femei și 23 bărbați), cu vârsta
privitoare la etiologia bolii artrozice vizează dezechilibrul
cuprinsă între 50 și 74 de ani, care au fost internați în
între procesele anabolice și catabolice care au loc la
Clinica de Ortopedie Cluj-Napoca în vederea
nivelul cartilajului articular, cu afectarea balanței dintre
artroplastiei de șold.
producerea și degradarea componentelor matricei
Grupul martor a cuprins
50 de subiecți fără
extracelulare, ca răspuns la stresul mecanic și cu
coxartroză (27 femei și 23 bărbați), cu vârsta cuprinsă
participarea mediatorilor inflamatori [3,4].
între 50 și 74 de ani, care s-au adresat ambulatoriului de
Studii recente au arătat că factorii genetici dețin un
specialitate al Clinicii de Ortopedie Cluj Napoca pentru
rol important în inițierea și evoluţia coxartozei, dintre
diverse patologii. Subiecții din grupul martor nu au
numeroasele gene candidate o atenție deosebită fiind
prezentat niciodată semne și simptome pentru coxartroză
acordată genelor din familia de proteine Small Leucine-
(durere, edem, limitarea mobilității articulare).
rich Repeat Proteoglycans
(SLRP)
[5]. Asporina
Toți subiecții incluși în studiu au fost de naționalitate
(ASPN) este o proteină din matricea extracelulară de la
română și proveneau din aceeași zonă geografică a țării
nivelul cartilajului articular, din familia SLRP, care leagă
(Transilvania).
Transforming Growth Factor beta
(TGF-beta), un
Pacienții din grupul de studiu prezentau semne și
factor cheie cu rol major în procesul de condrogeneză
simptome pentru coxartroză cu o durată de cel puțin 6
[6]. Au fost descrise mai multe variante polimorfice
luni, suficient de severe pentru a fi propuși pentru
(D8-D19) ale genei ASPN, date de numărul de repetiții
artroplastie de șold. Criteriile de excludere au fost
ale codonului pentru acidul aspartic
(D). Acest
reprezentate în primul rând de coxartrozele secundare,
polimorfism repetitiv se află la capătul
5’ ale genei,
fiind excluși pacienții cu istoric de boală articulară
respectiv la capătul amino-terminal al proteinei, cea mai
inflamatorie, artrită infecțioasă, displazie sau alte
frecventă în populaţii fiind alela cu 13 repetiţii (D13).
afecțiuni congenitale, artroză post-traumatică, necroză
Acest polimorfism a fost asociat cu boala artrozică cu
aseptică a capului femural și obezitate (IMC>30).
diverse localizări. Alela D14 este predominantă în
Pacienții cu coxartroză au fost evaluați prin
populația cu coxartroză și gonartroză din Japonia [7], în
radiografierea ambelor șolduri. Examinarea radiologică
timp ce alela D13 conferă protecție față de boala
a evidențiat pentru toți pacienții modificări artrozice
artrozică pentru această populație. Un studiu din
avansate cel puțin la nivelul unui șold, care au fost
Japonia a demonstrat și o asociere a prezenței alelei D14
încadrate în stadiile
3-5, utilizând clasificarea Croft
cu severitatea bolii artrozice [8]. Cercetări ulterioare au
[16]; în cazul pacienților cu localizare bilaterală a bolii
arătat o frecvență crescută a alelei D14 la pacienții de sex
s-a analizat șoldul mai grav afectat. Examinarea
masculin cu coxartroză primară din Marea Britanie [9],
pacienților a fost făcută în decubit dorsal, cu membrele
dar polimorfismele genei ASPN nu au putut fi asociate
inferioare în rotație internă de
15 grade, utilizând
cu etiologia coxatrozei pentru populația caucaziană din
distanța standard tub-film de 100 cm. Toate radiografiile
Spania
[10]. Alela D15 a fost asociată cu prezența
au fost examinate de către un observator radiolog și un
gonartrozei la populațiile greacă [11] și iraniană [12].
ortoped,
urmărindu-se
prezența
următoarelor
Studiile pe populația chineză Han au găsit o asociere
modificări: pensarea spațiului articular definită ca
pozitivă a alelelor D14 și D16 cu spondilita anchilozantă
îngustarea acestuia sub 2,5 mm, prezența osteofitelor, a
[13], alela D13 având efect protectiv, iar frecvența alelei
sclerozei osului subcondral
≥5 mm, prezența
D14 a fost crescută semnificativ față de D13 la pacienții
pseudochisturilor și deformarea capului femural. În
cu displazie de șold pentru această populație [14]. Un
cazurile pentru care au existat diferențe între opiniile
alt studiu a evidențiat asocierea variantei alelice D14 cu
celor doi observatori, s-a apelat la un al treilea observator
discopatia lombară degenerativă în Asia [15].
radiolog. Cuantificarea leziunilor s-a realizat folosind
Prin urmare, asocierea între asporină și boala
clasificarea radiologică Croft, care constă într-o abordare
artrozică pentru diferite grupuri populaționale prezintă
mai nouă a clasificării Kellgren-Lawrence, utilizată
66
Ilea et al
MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 3 (39) • OCTOBER 2015
Original articles
pentru stadializarea leziunilor radiografice la pacienții
testul Chi pătrat de trend, cu p calculat prin simulare
cu coxartroză. Stadializarea s-a făcut după cum urmează:
Monte Carlo [20]. Pentru toate testele folosite s-a
- stadiul 0 = fără modificări;
utilizat nivelul de semnificație statistică de 0,05.
- stadiul I = prezența doar a osteofitozei;
Pentru toate datele colectate și examinările efectuate
- stadiul II = prezența doar a îngustării spațiului
a fost obținut în prealabil acordul scris al pacienților și
articular;
avizul Comisiei de Etică. Niciun subiect din cele două
- stadiul III = prezența a două din următoarele
loturi nu a fost pierdut din studiu.
modificări: îngustarea spațiului articular, osteofitoza,
scleroza subcondrală, pseudochisturi;
Rezultate
- stadiul IV = prezența a trei din următoarele
modificări: îngustarea spațiului articular, osteofitoza,
Toți pacienții cu coxartroză studiați au prezentat
scleroza subcondrală, pseudochisturi;
modificări radiografice care au fost încadrate în stadiile
- stadiul V = modificări ca și în stadiul IV, dar cu
III
(5 pacienți), IV (25 pacienți) și V (20 pacienți)
asocierea deformării capului femural.
conform clasificării Croft [16]. În cadrul grupului de
Genotiparea
pacienți cu coxartroză, am caracterizat severitatea bolii
Recoltarea probelor pentru toți subiecții studiați s-a
în funcție de alelele identificate, efectuând asocieri ale
efectuat de la nivelul mucoasei bucale
[17]. Pentru
acestora cu stadiul radiologic Croft.
purificarea ADN genomic total (ADNg) a fost utilizat
Au fost identificate șapte alele diferite ale genei
kitul de purificare Animal and Fungi DNA purification
ASPN (D12-D18), frecvențele acestora în lotul de
kit
(Jena Bioscience) cu respectarea tuturor
pacienți și cel de control fiind sistematizate în Tabelul I
instrucţiunilor producătorului. Concentraţia şi puritatea
atât înainte, cât și după stratificare în funcție de sex.
probelor de ADN au fost determinate utilizând metoda
Valorile procentuale pentru frecvența alelelor în
spectrofotometrică. Prin PCR a fost amplificat un
cohorta studiată înainte de stratificare au fost de 3%
fragment din gena ASPN ce conţine regiunea de interes
pentru alela D12, 47% pentru alela D13, 18% pentru
utilizând amorsele Fw1 și Rw1 [18].
D14, 21% pentru D15, 7% pentru D16, 3% pentru
Produşii PCR au fost analizaţi cu ajutorul
D17 și 1% pentru alela D18. După stratificare în funcție
electroforezei în gel de agaroză [19]. Fragmentele ADN
de sex, frecvențele găsite au fost de 3,7% la femei și
de interes (300 pb) au fost excizate din gel şi purificate cu
2,17% la bărbați pentru alela D12, 45,37% la femei și
ajutorul unui kit de purificare a produşilor PCR din gel
48,91% la bărbați pentru alela D13, 15,74% la femei și
(Zymoclean™ Gel DNA Recovery Kit). Produşii PCR au
20,65% la bărbați pentru D14, 20,37% la femei și
fost secvenţializaţi prin metoda Sanger utilizând amorsa
21,73% la bărbați pentru D15, 9,25% la femei și 4,34%
Fw1. Secvenţele obţinute au fost analizate cu programul
la bărbați pentru D16, alela D17 fiind găsită în procent
BioEdit, iar polimorfismele au fost determinate manual.
de 4,62% la femei și 1,08% la bărbați, iar alela D18 în
Analiza statistică
procent de 0,92% la femei și 1,08% la bărbați.
Datele calitative s-au prezentat prin număr și
Alela D13 a fost mai frecvent întâlnită la nivelul
procente. Asocierea între date de tip calitativ s-a făcut
întregii cohorte studiate, următoarele ca frecvență fiind
prin testul χ pătrat sau testul Fisher exact. S-a testat
găsite alelele D15, respectiv D14. Comparațiile au vizat
asocierea între creșterea valorilor pentru genotip și
frecvența fiecărei alele în raport cu celelalte combinate,
creșterea valorilor pentru prezența coxartrozei folosind
precum și comparații între alelele mai frecvent întâlnite
Tabel I. Frecvențele alelelor date de repetarea acidului aspartic (D)
pentru pacienți cu coxartroză și subiecți control din România
Grup
Număr alele
D12
D13
D14
D15
D16
D17
D18
Total
Grupul de cercetat
Femei
2
25
4
12
7
4
0
54
Bărbați
0
17
15
12
1
0
1
46
Total
2
42
19
24
8
4
1
100
Grupul martor
Femei
2
24
13
10
3
1
1
54
Bărbați
2
28
4
8
3
1
0
46
Total
4
52
17
18
6
2
1
100
Investigation of Asporin Gene Polymorphism as a Risc Factor for Primary Hip Osteoarthritis in Romanian Population
67
Original articles
MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 3 (39) • OCTOBER 2015
Tabel II. Asocierile între variantele alelice al genei ASPN la pacienți din România cu coxartroză și subiecți control
Comparații
Grup
D13 vs
D14 vs
D15 vs
D14 vs
D15 vs
D14 vs
*RA
*RA
*RA
D13
D13
D15
Total pacienți
0,16
0,71
0,30
0,41
0,18
0,70
vs control
Pacienți femei
0,85
0,02**
0,63
0,05**
0,78
0,05**
vs control
Pacienți bărbați
0,02**
0,005**
0,31
0,003**
0,10
0,20
vs control
*RA = celelalte alele combinate, ** = valoare p semnificativă statistic
A
B
Figura 1. Pacient cu coxartroză stadiul IV Croft, genotip heterozigot D13/D15. (A) imagine radiologică; (B) alelele ASPN
identificate
(D13, D14 și D15) pentru grupul pacienți versus
martor (54,95%) (p=0,02) și o frecvență crescută la
grupul martor. Următoarele comparații au fost efectuate:
bărbații cu coxartroză (78,95%) comparativ cu bărbații
Toate alelele. S-a testat asocierea între prezența
control (42,47%) (p=0,005). La asocierea cu creșterea
coxartrozei și genotip și s-a obținut p=0,72 nestratificat și
severității radiologice pentru pacienții cu coxartroză
p=0,007 pentru bărbați după stratificare (testul Fisher exact).
s-au obținut rezultate semnificative statistic pentru alela
Tabelul II prezintă valorile p pentru asocierile între
D14 (p<0,001) înainte de stratificare, cu p=0,01 la
polimorfismele date de repetarea acidului aspartic (D)
pacienții de sex masculin și p=0,03 la pacienții de sex
pentru cohorta noastră.
feminin după stratificare (Tabelul III).
D13 vs celelalte alele combinate. Nu au fost
D15 vs celelalte alele combinate. Nu au fost
identificate diferențe semnificative statistic între cele două
diferențe semnificative statistic înainte și după stratificare
loturi înainte de stratificare. După stratificare, a fost găsită
între cele două loturi și nici în ceea ce privește severitatea
o diferență între frecvența alelei D13 la bărbații din lotul
leziunilor radiologice la lotul de pacienți cu coxartroză.
de control (61,7%) comparativ cu bărbații cu coxartroză
D14 vs D13. Nu s-au înregistrat diferențe
(37,78%) (p=0,02), semnificativă statistic. În lotul de
semnificative statistic între cele două alele la grupul de
pacienți cu coxartroză a fost găsită o asociere a frecvenței
pacienți versus control (p=0,41). După stratificare s-a
alelei D13 cu scăderea severității leziunilor radiologice
identificat o frecvență crescută a alelei D14 vs alela D13
înainte de stratificare
(p=0,02), semnificativă statistic,
în lotul de pacienți bărbați (p=0,003) comparativ cu
asociere regăsită cu semnificație statistică la pacienții de
lotul martor și o frecvență scăzută a alelei D14 vs D13
sex feminin după stratificare (p=0,02) (Figura 1).
(p=0,05) la pacienții femei. Diferențe semnificative
D14 vs celelalte alele combinate. La o analiză
statistic au fost găsite, de asemenea, în asocierea
nestratificată nu au fost găsite diferențe semnificative
prezenței alelei D14 cu severitatea radiologică crescută a
statistic între loturi. După stratificare s-a observat o
coxartrozei față de alela D13
(p<0,001) în analiza
frecvență redusă a alelei D14 la femeile din lotul cu
nestratificată, cu p=0,003 pentru femei și p=0,04 pentru
coxartroză (23,53%) comparativ cu femeile din lotul
bărbați după stratificare.
68
Ilea et al
MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 3 (39) • OCTOBER 2015
Original articles
Tabel III. Asocierile între polimorfismele date de repetarea acidului aspartic (D) și stadiul radiologic Croft la pacienți
cu coxartroză din România
Comparații
Grup
D13 vs
D14 vs
D15 vs
D14 vs
D15 vs
D14 vs
*RA
*RA
*RA
D13
D13
D15
Toți pacienții
0,16
0,71
0,30
0,41
0,18
0,70
Pacienți femei
0,85
0,02**
0,63
0,05**
0,78
0,05**
Pacienți bărbați
0,02**
0,005**
0,31
0,003**
0,10
0,20
*RA = celelalte alele combinate, ** = valoare p semnificativă statistic
D15 vs D13. Nu s-au înregistrat diferențe
La compararea frecvenţei alelelor D14 vs D13, D15
semnificative statistic între cele două grupuri și nici în
vs D13 și D14 vs D15 nu s-au înregistrat rezultate
ceea ce privește severitatea leziunilor radiologice pentru
semnificative statistic între lotul de pacienți și lotul de
grupul de pacienți cu coxartroză.
control la analiza nestratificată. După stratificare am
D14 vs D15. S-a testat asocierea între D14 și D15
observat o frecvență crescută a D14 vs D13 pentru
și prezența coxartrozei şi s-a obținut p=0,05 pentru
bărbații cu coxartroză și o frecvență scăzută a D14 față
femei în favoarea alelei D15. Pentru grupul de pacienți
de alelele D13 și D15 pentru femeile cu coxartroză.
cu coxartroză s-a obținut o asociere semnificativă
În ceea ce privește severitatea radiologică a leziunilor
statistic a prezenței alelei D14 cu severitatea radiologică
pentru coxartroză, am identificat o asociere cu
crescută a bolii față de alela D15 (p<0,001), tendință
semnificație statistică a alelei D14 (p<0,001) cu creșterea
regăsită și după stratificare (p=0,008 la pacienții de sex
severității leziunilor, în timp ce alela D13 a fost asociată
masculin și p=0,01 la femei).
cu scor radiologic mai scăzut înainte de stratificare, iar
după stratificare asocierea s-a menținut pentru alela
Discuții
D14 la ambele sexe (Tabel III). La comparațiile între
alelele mai frecvent întâlnite în funcție de severitatea
În studiul nostru pe subiecți din România am
leziunilor radiologice pentru lotul de pacienți cu
constatat că alela D13 a fost cea mai frecventă atât la
coxartroză am observat o asociere statistic semnificativă
pacienții cu coxartroză (42%), cât și în lotul de control
a frecvenței crescute a alelei D14 cu creșterea stadiului
(52%), fiind urmată de alela D15 (24 % în lotul de
radiologic, atât față de alela D13 cât și față de alela D15.
pacienți și 18% în lotul de control) și apoi de alela D14
Datele obținute pentru grupul de indivizi din
(19% în lotul de pacienți și 17% în lotul de control),
populația românească sugerează asocierea coxartrozei
similar cu datele obținute în studiile efectuate pe populațiile
primare și fenotipului artrozic mai sever cu alela D14
din Japonia [7], Spania [10] și Marea Britanie [9] (Tabel I).
pentru pacienții de sex masculin, în timp ce această alelă
Asocierea între prezența alelelor ASPN și coxartroza
pare să confere protecție față de coxartroză pentru pacienții
primară versus control în studiul nostru a fost
de sex feminin. Alela D13 a fost asociată cu fenotip artrozic
semnificativă statistic
(p=0,007) pentru bărbați,
mai puțin sever la pacienții de sex feminin, în timp ce
sugerând faptul că polimorfismele D-repetitive ale
pentru pacienții de sex masculin din România pare să fie o
asporinei ar avea un rol în apariția coxartrozei primare la
alelă protectivă față de apariția coxartrozei primare.
populația din România. Totodată, am găsit o asociere a
Studiul de față este prima investigație privitoare la
frecvenței alelei D13 (cunoscută ca alelă protectivă) la
relația între coxartroza primară și gena ASPN efectuată
bărbații din lotul de control. Alela D14 a fost găsită cu o
pentru populația din România. Datele prezentate
frecvență crescută la bărbații cu coxartroză (p=0,005),
sugerează posibilitatea unei asocieri între polimorfismele
cu semnificație statistică. Aceste date confirmă faptul că
genei ASPN și artroza primară a șoldului pentru pacienții
rezultatele raportate de studiul privind populația cu
din România, cu o putere statistică mai mare pentru alela
coxartroză din Marea Britanie [9] sunt valabile și pentru
D14 şi pacienții cu coxartroză de sex masculin. Alela D14
populația de sex masculin din România. Alela D14 a
este asociată semnificativ cu severitatea radiologică
fost mai frecventă la femeile din lotul de control
crescută a leziunilor pentru ambele sexe. Conform datelor
comparativ cu femeile cu coxartroză, sugerând faptul că
noastre, alela D13 conferă protecţie la bărbaţi, iar alela
această alelă ar putea conferi protecție femeilor din
D14 la femei. Deşi mărimea lotului a fost redusă
România față de coxartroza primară.
comparativ cu alte studii similare din alte populaţii,
Investigation of Asporin Gene Polymorphism as a Risc Factor for Primary Hip Osteoarthritis in Romanian Population
69
Original articles
MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 3 (39) • OCTOBER 2015
rezultatele noastre susțin faptul că rolul polimorfismului
regulation in articular cartilage. J Biol Chem
repetitiv al genei ASPN în apariția coxartrozei este diferit
2007;282(44):32185-92.
pentru diverse grupuri populaționale.
9.
Mustafa Z, Dowling B, Chapman K, Sinsheimer JS,
Carr A, Loughlin J.Investigating the aspartic acid (D)
Concluzii
repeat of asporin as arisk factor for osteoarthritis in a UK
Caucasian population. Arthritis Rheum 2005;52:3502-
Datele noastre arată că alela D14 este asociată cu
6.
riscul de coxartroză la barbații din Romania, fiind o
10.
Rodriguez-Lopez J, Pombo-Suarez M, Liz M, Gomez-
alelă protectivă pentru femei. Alela D13 conferă
Reino JJ, Gonzalez A. Lack of association of a variable
protecție față de coxartroză la barbați și asociază
number of asparticacid residues in the asporin gene with
severitate radiologică scăzută la femei. Alela D14 este
osteoarthritis
susceptibility:case-control
studies in
asociată cu severitate radiologică crescută la ambele sexe.
Spanish Caucasians. Arthritis Res Ter 2006;8:R55.
Datele prezente ar putea deveni mai convingătoare
11.
Kaliakatsos M, Tzetis M, Kanavakis E, et al. Asporin
dacă studii viitoare vor fi efectuate pe eșantioane
and knee osteoarthritisin patients of Greek origin.
populaționale mai mari și pentru mai multe populații.
Osteoarthritis Cartilage 2006;14:609- 11.
Menţiune: Dr. Daniel-Corneliu Leucuța este membru
12.
Jazayeri R, Qoreishi M, Hoseinzadeh HR, et al.
în grantul POSDRU nr. 159/1.5/S/138776 cu titlul:
Investigation of the asporin gene polymorphism as a risk
„Model colaborativ instituțional pentru translatarea
factor for knee osteoarthritis in Iran. Am J Orthop
cercetării științifice biomedicale în practica clinică
-
2013 Jul;42(7):313-6.
TRANSCENT”.
13.
Liu D, Yang Q, Li M, Mu K, Zhang Y.Association of
an asporin repeat polymorphism with ankylosing
spondylitis in Han Chinese population: a case-control
Referințe
study.Clin Invest Med.2010 Feb 1;33(1):E63-8.
14.
Shi D, Dai J, Zhu P, et al. Association of the D repeat
1.
Felson DT, Zhang Y. An apdate on the epidemiology of
polymorphism in the ASPN gene with developmental
knee and hip osteoarthritis with a view to prevention,
dysplasia of the hip: a case-control study in Han Chinese.
Arthritis Rheum 1998 (Aug);41(8):1343-55.
Arthritis Research & Terapy 2011;13:R27.
2.
Spector TD, Mac Gregor AJ. Risk factors for
15.
Song YQ, Cheung KM, Ho DW, et al. Association of
osteoarthritis:
genetics.
Osteoarthritis Cartilage
the aspirin D14 allele with lumbar-disc degeneration in
2004;12(suppl A):S39-S44.
Asians. Am J Hum Genet 2008;82:744-7.
3.
Malemud CJ, Islam N, Haqqi TM. Pathophysiological
16.
Croft P, Cooper C, Wickham C, Coqqon D. Defining
mechanisms in osteoarthritis lead to novel therapeutic
osteoarthritis of the hip for epidemiologic studies. Am J
strategies. Cells Tissues Organs 2003;174:34-48.
Epidemiol 1990;132:514-22.
4.
Zhang W, Doherty M. How important are genetic
17.
Garcia-Cloas M, Egan KM, Abruzzo J. Collection of
factors in osteoarthritis? Contributions from family
genomic DNA from adults in epidemiological studies by
studies.J Rheumatol 2005;32:1139-42.
buccal
cytobrush
and mouthwash. Cancer
5.
Ikegawa S. Expression, regulation and function of
Epidemiology,
Biomarkers
& Prevention
asporin, a susceptibility gene in common bone and joint
2001;10(6):687-96.
diseases.Curr Med Chem 2008;15(7):724-8.Review.
18.
Arellano RD, Hernandez F, Garcia-Sepulveda CA.
6.
Kou I, Nakajima M, Ikegawa S. Expression and
Te D-repeat polymorphism in the ASPN gene and
regulation of the osteoarthritis-associated protein asporin.
primary knee osteoarthritis in a Mexican mestizo
J Biol Chem 2007 Nov 2;282(44):32193-9.
population: a case-control study. J Orthop Sci
7.
Kizawa H, Kou I, Iida A, et al. An aspartic acid repeat
2013;18:826-31.
polymorphism in asporin inhibits chondrogenesis and
19.
Popescu OV. Electroforeza. Editura tehnică, Bucuresti,
increases susceptibility to osteoarthritis. Nat Genet
Romania. 1988;71-9.
2005;37(2):138-44.
20.
Sham PC, Curtis D: Monte Carlo tests for associations
8.
Nakajima M, Kizawa H, Saitoh M, Kou I, Miyazono
between disease and alleles at highly polymorphic loci.
K, Ikegawa S. Mechanisms for asporin function and
Ann Hum Genet 1995;59:97-105.
70
Ilea et al
Original articles
ASPECTE CLINICE ȘI TERAPEUTICE ALE ANGIOFIBROMULUI
NAZOFARINGIAN
Paris Ionescu1, Sorin Vamesu2, Gheorghe Ionel Comșa1
1Disciplina ORL, Departamentul de Științe Chirurgicale, Facultatea de Medicină Generală, Universitatea „Ovidius”,
Constanța, 2Disciplina Anatomie-Patologică, Spitalul Clinic Județean de Urgență „Sfântul Apostol Andrei” Constanța
Adresa pentru corespondență:
Paris Ionescu
Str.1907, Nr.65. Constanta
E-mail: paris.ionescu@yahoo.com
Tel: 0722 739 416
Primit: 01.09.2015
Acceptat: 25.09.2015
Med Con October 2015 Vol 10, No 3, 71-74
Rezumat
Introducere
Studiul fibromului nazofaringian a fost realizat
Fibromul, neurofibromul și papilomul sunt cele
între 2003-2012, incluzând un număr de 38 de pacienţi
mai frecvente leziuni benigne ale nazofaringelui
[1].
(cu vârste cuprinse între 16 şi 83 de ani), dintre care 34
Fibromul nazofaringian este o tumoră benignă, invazivă
de sex masculin (89,5%) și 4 de sex feminin (10,5%),
local, bogat vascularizată, întâlnită aproape exclusiv la
internaţi în Clinica ORL a Spitalului Clinic Judeţean
pacienții de sex masculin la vârsta pubertății, cu
de Urgenţă Constanța. Diagnosticul clinic a fost
frecvență crescută între
15 şi
17 ani. Sinonimul
confirmat de examenul radiologic al bazei craniului și
fibromului
nazofaringian
este
termenul
de
cavumului, arteriografia selectivă și examenul
„angiofibrom”.
histopatologic.
Din punct de vedere anatomopatologic,
Tratamentul a constat în embolizația superselectivă
macroscopic este o tumoră sesilă, bilobată, elastică, de
aplicată în 4 cazuri (10,5%), excizia tumorii prin abord
culoare roșie spre roz sau gri. Din punct de vedere
para-latero-nazal transsinusal în alte 4 cazuri (10,5%),
histologic este o tumoră încapsulată, având în
ligaturarea sau pensarea arterei maxilare interne la
8
componență țesut conjunctiv și vascular. Vasele de sânge
pacienți (21,1% ) și excizia tumorii prin acces para-
variază în ceea ce privește dimensiunea și forma lor, iar
latero-nazal transsinusal la 22 de pacienți (57,9%).
peretele vascular fie nu conține deloc țesut muscular
Evoluția postoperatorie a fost relativ bună, 22 de
neted, fie prezintă fibre musculare netede distribuite
pacienți fiind externați cu stare generală „vindecat”, iar
neuniform. Această structură a vaselor de sânge explică
16 dintre ei cu stare generală „ameliorat”.
vasoconstricția și apariția sângerărilor masive post
Cuvinte cheie: fibrom nazofaringian, vârstă,
traumatism [2].
obstrucţie nazală, radiografie standard, embolizare
Gravitatea tumorii se datorează hemoragiilor masive
superselectivă
pe care le poate provoca, dar și extinderii locale relativ
Clinic and Therapeutic Aspects of the Nasopharyngeal Angiofibroma
71
Original articles
MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 3 (39) • OCTOBER 2015
rapide. Există două forme clinico-patologice ale
Scopul studiului nostru este de a prezenta
angiofibromului nazofarinigian, o formă mediană,
caracteristicile clinice și metodele de tratament ale
compactă, ușor de abordat chirurgical și a doua formă,
angiofibromului nazofaringian, o tumoră benignă rară,
pediculată, care poate ridica probleme în timpul
dar uneori cu evoluție clinică dramatică, pe un grup de
intervenției chirurgicale datorită extensiei sale în fosa
38 de cazuri diagnosticați în serviciul nostru.
infratemporală și în fosa craniană medie [3].
Diagnosticul fibromului nazofaringian
(FNF) se
Material și metodă
stabileşte pe baza examinării clinice și a explorărilor
paraclinice şi de laborator. Manifestările clinice ale FNF
Studiul prezentat în acest articol este retrospectiv, a
sunt în funcţie de localizarea anatomică: auriculară
fost realizat între 2003-2012 și a inclus 38 de pacienţi
(hipoacuzie de transmisie, otalgie), respiratorie
(cu vârste cuprinse între 16 şi 83 de ani), dintre care 34
(obstrucție
nazală unilaterală,
rinoree muco-
de sex masculin (89,5%) și 4 de sex feminin (10,5%),
sanghinolentă,
voce
nazonată),
ganglionară
internaţi în Clinica ORL a Spitalului Clinic Judeţean de
(adenomegalie jugulo-carotidiană), nervoasă (nevralgie
Urgenţă Constanța. Diagnosticul clinic a fost confirmat
facială), nazo-faringiană (obstrucţie nazală unilaterală,
de examenul radiologic al bazei craniului și cavumului,
rinoree muco-sanghinolentă). Pentru diagnosticul
arteriografia selectivă și examenul histopatologic.
tumorii, examenul radiologic al bazei craniului și
Pentru realizarea acestui studiu am urmărit foile de
cavumului au o importanță deosebită.
observaţie clinică ale bolnavilor, registrele de urgenţă,
Istoricul tratamentului FNF: datele din literatură
registrele de internări prin ambulatoriul de specialitate,
fac referire la unul dintre cei mai cunoscuți chirurgi
protocoalele operatorii şi buletinele anatomo-patologice.
canadieni din a doua jumătate a secolului al XIX-lea,
Cronologic s-au diagnosticat în anul
2003 trei
Dr. Wiliam Hingston, în special la abilitatea lui de a
cazuri, în 2004 patru cazuri, în 2005 două cazuri, în
efectua rezecția completă a tumorii [4].
2006 trei cazuri, în 2007 cinci cazuri, în 2008 șase
Martin și colab. (1948) și Schiff (1959) au fost
cazuri, în 2009 cinci cazuri, în 2010 patru cazuri, în anii
primii care au scris despre administrarea hormonilor
2011 și 2012 câte trei cazuri în fiecare an. Se observă o
sexuali feminini pentru tratamentul pacienților
uşoară creștere a numărului de cazuri în intervalul 2007-
diagnosticați cu fibrom nazofaringian juvenil (FNFJ).
2008.
Ulterior, s-au realizat studii care au prezentat efectele
Repartiția în funcție de gen prezintă preponderența
clinice și modificările histologice ale tumorii după
pacienților de sex masculin în număr de 34 (89,5%) și 4
aplicarea tratamentului hormonal cu androgeni și
de sex feminin (10,5%); Figura 1 arată o incidență mai
estrogeni. Experimentele in vitro au demonstrat că rata
crescută la sexul masculin decât la cel feminin.
de creștere a fibroblaștilor din structura tumorii este mai
Repartiția pe grupe de vârstă a celor 38 de pacienți a
mare atunci când testosteronul este adăugat în mediul
fost: în grupa 10-15 ani doi pacienți, în grupa 12-19 ani
de cultură, în timp ce hormonii antiandrogeni
-
7 pacienți, în grupa 20-25 ani 11 pacienți, în grupa 26-
ciproterone și flutamida - determină reducerea ratei de
29 ani 14 pacienți, 30-35 ani 2 pacienți și câte un
creștere. Astfel, se poate concluziona că FNFJ este o
pacient în grupele 36-39 ani și 40-45 ani, Figura 2.
tumoră hormon-dependentă, a cărei creștere (cel puțin
Astfel, în grupa de vârstă 20-29 ani incidența FNF este
in vitro) este stimulată de către testosteron. În schimb
mai mare, apoi aceasta scade în raport cu vârsta.
hormonii antiandrogeni
- ciproterone și flutamida,
inhibă creșterea tumorii [5].
Diagnosticul diferențial se face cu alte tumori
precum: rabdomiosarcomul, polipul antrocoanal,
teratomul dermoid, encefalocelul, papilomul inversat,
carcinomul scuamos celular. Cu toate că histologic
tumora este benignă, datorită caracterului ei invaziv se
realizează o stadializare clinică. În stadiul I, tumora este
localizată la nivelul cavității nazale sau nazofaringelui,
fără invazie osoasă; în stadiul II tumora invadează fosa
pterigopalatină sau sinusul paranazal; în stadiul III
există invazie în fosa infratemporală, orbită sau regiunea
paraselară, iar în stadiul IV tumora invadează sinusul
Figura 1. Incidența mai crescută la sexul masculin
cavernos, chiasma optică sau fosa pituitară.
decât la cel feminin
72
Ionescu et al
MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 3 (39) • OCTOBER 2015
Original articles
extrem de fini. Tehnica embolizației se bazează pe
următoarele principii: embolul trebuie să fie injectat
într-o manieră superselectivă, după cateterizarea vasului
respectiv.
Rezultate:
22 de pacienți
(57,9%) vindecați,
comparativ cu 16 pacienți (22,1%) externați cu stare
generală „ameliorat”.
Discuții
Figura 2. Repartiția pacienților pe grupe de vârstă. În grupa
de vârstă 20-29 ani incidența FNF este mai mare, apoi
Angiofibromul nazofaringian este o tumoră benignă
aceasta scade în raport cu vârsta
cu evoluție malignă datorită potențialului mare de
dezvoltare și invazie a structurilor și spațiilor vecine [6,7].
Studiul se bazează pe cazuistica înregistrată în
Dobrogea în perioada 2003-2012. Am urmărit aspectele
clinice și tratamentul fibromului nazofaringian la
pacienţii din localităţile Constanța, Medgidia și
Cernavodă.
Fibromul nazofaringian a fost confirmat în 38 de
cazuri, reprezentând 35,84%. Parametrii statistici vizați
au fost: anii de studiu, vârsta, sexul, motivele prezentării
la medic şi tratamentul chirurgical. Diagnosticul s-a
bazat pe examenul clinic, simptome, explorarea
radiologică precum şi computer tomografică.
Un dignostic de etapă a fost stabilit în urma
examenului și investigațiilor radiologice. Examenul
histopatologic a confirmat prezența FNF.
A
B
Motivul principal de adresare la medic este
Figura 3. A și B, aspecte intraoperatorii de embolizație
obstrucţia nazală (47,4%).
superselectivă a angiofibromului nazofaringian
Computer tomografia este metoda de diagnostic
utilizată la 47,4% dintre pacienţi.
Tratamentul a constat în embolizația superselectivă
Motivele prezentarii la medic au fost: obstrucția
(10,5%) și ligaturarea sau pensarea arterei maxilare
nazală în 18 cazuri, epistaxis în 11 cazuri, obstrucție nazală
interne (21,1%).
și epistaxis în 9 cazuri. Se observă că majoritatea pacienților
Evoluția cazurilor a fost relativ bună, 22 de pacienți
s-au prezentat la medic pentru obstrucție nazală.
au plecat vindecați, restul de 16 fiind externați cu stare
Metode imagistice utilizate pentru depistarea
generală „ameliorat”.
angiofibromului nazo-faringian au fost: examenul CT
Pentru diagnosticul tumorii, examenul radiologic al
(18 pacienți), radiografia standard față și profil
(14
bazei craniului și cavumului au o importanță deosebită
pacienți) și arteriografia selectivă (6 pacienți).
[8]. Radiografia simplă sau cu substanță de contrast
Tratamentul a constat în embolizația superselectivă
precizează sediul și extensia tumorii. Aceasta poate arăta
aplicată în cazul a 4 pacienți (10,5%), excizia tumorii
o mărire a spațiului prevertebral, voalarea sinusului
prin abord para-latero nazal transsinusal (4 pacienți,
sfenoidal, modificări de structură la vârful stâncii sau
10,5%), ligaturarea sau pensarea arterei maxilare interne
estomparea contururilor diverselor orificii craniene din
(8 pacienți, 21,1%), excizia tumorii pe căi naturale (22
dreptul lojii cerebrale mijlocii. De asemenea, radiografia
pacienți, 57,9%).
permite diferențierea unei tumori primitive de o tumoră
Ligaturarea sau pensarea arterei maxilare interne se
secundară care a invadat faringele [9].
face de regulă pe calea sinusului maxilar, prin
Arteriografia selectivă demonstreză natura vasculară
pătrunderea prin fosa pterigopalatină, Figura 3.
a tumorii. Ea precizează pediculii vasculari care pot
Embolizația superselectivă se poate efectua după
proveni de la carotida externă prin maxilara internă și
arteriografie. Scopul ei este de a devitaliza tumora prin
mai rar de la carotida internă, permițând simultan o
obstruarea pediculilor arteriali, cu emboli de spongel
embolizație uni- sau bilaterală [10].
Clinic and Therapeutic Aspects of the Nasopharyngeal Angiofibroma
73
Original articles
MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 3 (39) • OCTOBER 2015
Tomografia reprezintă o radiografie a unui singur
6.
Chan JKC, Pilch BZ, Kuo TT, Wenig BM, Lee
strat din regiunea de examinat, cu ștergerea planurilor
AWM. Tumours of the nasopharynx: In Cancer
anterioare și posterioare, atenuând astfel efectele de
Pathology and Genetics Pathology and Genetics of Head
sumație. Ea depistează tumorile de volum mic,
and Neck Tumours. World Health Organization
inaccesibile examenului clinic și permite urmărirea
Classification of Tumours, Edited by Leon Barnes,
rezultatelor obținute după radioterapie [10].
John W. Eveson, Peter Reichart, David Sidransky,
Tomografia computerizată permite obținerea de
2004.
secțiuni transversale cu detalii de finețe, inclusiv ale unor
7.
Dickson RI, Flores AD. Nasopharyngeal carcinoma: an
structuri altfel invizibile. Tomodensitometria permite
evalutation of 134 patients treated between 1971-1980.
aprecierea extensiei tumorale, precum şi urmărirea
Laryngoscope 1985;95(3):276-83.
obiectivă a acesteia. Limfografia cervicală ne poate indica
8.
Enepekides DJ. Recent advances in the treatment of
cât de largă trebuie făcută excereza chirurgicală. Biopsia
juvenile angiofibroma. Curr Opin Otolaryngol Head
este extrem de periculoasă prin hemoragia masivă, greu
Neck Surg 2004;12(6):495-9.
de stăpânit, pe care o poate provoca [11].
9.
Armengot M, Martìnez-Sanjuàn V, Martorell M,
Tratamentul FNF este chirurgical. Riscul hemoragic
Basterra J. Retention cysts of the rhinopharynx. A case
impune asigurarea unei hemostaze perfecte [12,13].
report. Acta Otorhinolaryngol Belg 1996;50(3):199-
Metodele principale de hemostază sunt embolizarea
201.
superselectivă şi ligaturarea sau pensarea arterei maxilare
10.
Fearon B, Forte V, Brama I. Malignant nasopharyngeal
interne [14]. Ligaturarea sau pensarea se fac de regulă pe
tumors in children. Laryngoscope 1990;100(5):470-2.
calea sinusului maxilar, prin pătrunderea prin fosa
11.
Freeman C, Berg JW, Cutler SJ. Occurrence and
pterigopalatină. Cele mai folosite căi de abord sunt cea
prognosis
of
extranodal
lymphomas. Cancer
para-latero-nazală Moure și rinotomia joasă sublabială
1972;29(1):252-60.
Rouge-Denker [15].
12.
Leong JL, Loh KS, Putti TC, Goh BC, Tan LK.
Radioterapia conformală reprezintă alternativa
Epidermal growth factor receptor in undifferentiated
bună la tratamentul chirurgical al FNJ invaziv loco-
carcinoma of the nasopharynx. Laryngoscope
regional; este mai puțin toxică și asigură un control bun
2004;114(1):153-7.
al evoluției tumorii pe termen lung [16,17].
13.
Izzo JG, Papadimitrakopoulou VA, Li XQ, Ibarguen
H, Lee JS, Ro JY, et al. Dysregulated cyclin D1
expression early in head and neck tumorigenesis: in vivo
Referințe
evidence for an association with subsequent gene
amplification. Oncogene 1998;17(18):2313-22.
1. Nishiyama T, Kato Y, Baba Y. Nasopharyngeal
14.
Genç E, Hoşal AS, Gedikoğlu G, Ozyar E, Sözeri B.
leiomyomatous hamartoma: case report. BMC Ear Nose
Prognostic value of p53, proliferating cell nuclear
Troat Disord 2014;14:5.
antigen, and Ki-67 expression in undifferentiated
2. Rubin E, Gortstein F, Rubin R, Schwarting R, Strayer
nasopharyngeal carcinomas. Otolaryngol Head Neck
D. Rubin’s Pathology,
4th Edition, Lippincott
Surg 2000;122(6):868-73.
Williams & Wilkins, 2005.
15.
Buell P. Te effect of migration on the risk of
3. Zanaret M, Triglia JM, Gras R, Bartoli JM, Cannoni
nasopharyngeal cancer among Chinese. Cancer Res
M, Pech A. Nasopharyngeal fibroma.Forms extended to
1974;34:1189-91.
the infratemporal fossa. Ann Otolaryngol Chir
16.
Mallick S, Benson R, Bhasker S, Mohanti BK.
Cervicofac 1991;108(2):95-102.
Conformal radiotherapy for locally advanced juvenile
4. Cohen J. Historical vignette: Sir William Hingston,
nasopharyngeal angio-fibroma. J Cancer Res Ter
nasal fibromas, and the upside-down operation. Ann
2015;11(1):73-7.
Otol Rhinol Laryngol 1996;105(9):746-7.
17.
Ho KY, Kuo WR, Chai CY, Tsai SM, Sheu SH, Wu
5. Hagen R, Romalo G, Schwab B, Hoppe F, Schweikert
SC, Juan KH. A prospective study of p53 expression and
HU. Juvenile nasopharyngeal fibroma: androgen
its correlation with clinical response of radiotherapy in
receptors and their significance for tumor growth.
nasopharyngeal
carcinoma.
Laryngoscope
Laryngoscope 1994;104(9):1125-9.
2001;111(1):131-6.
74
Ionescu et al
Original articles
ACURATEȚEA DIAGNOSTICĂ A RMN-ULUI DESCHIS ÎN DETECTAREA
LEZIUNILOR MENISCALE LA PACIENȚII CU RUPTURĂ LIA
Viorel Tandea1,3, Dinu Vermesan2, Radu Prejbeanu2, Gheorghe Ciobanu1, Ionut Daniel Raducan1,
Motoc Daniela1, Horia Haragus2
1Departamentul de Fiziologie, Universitatea de Vest „Vasile Goldiș”Arad, 2Departamentul de Ortopedie și Traumatologie,
Universitatea de Medicină și Farmacie ”Victor Babeș”, Timișoara, 3Laboratorul de Epigenetică pentru Biomarkeri
Avansați, București
Adresa pentru corespondență:
Dr. ViorelTandea
Str. Apele Vii Nr. 2A, Bl. 312, Sc.1 Ap. 4, Sector 6, 062323, București
E-mail: viorel.tandea@vidconcept.com
Primit: 19.08.2015
Acceptat: 27.09.2015
Med Con October 2015 Vol 10, No 3, 75-79
Rezumat
acuratețea ridicată a diagnosticului rupturilor meniscului
decelabile clinic în cazul pacienților cu ligamentoplastii.
Am analizat acuratețea actuală a diagnosticului
Cuvinte cheie: LIA; menisc; RMN deschis; 0,2T;
folosind RMN-ul deschis pentru detecția leziunilor
Crues
evidențiabile clinic în cazul pacienților supuși
ligamentoplastiei ligamentului încrucișat anterior (LIA).
Introducere
Analiza a inclus date provenite de la 10 persoane de sex
feminin și 43 de persone de sex masculin, cu o vârstă
Leziunea ligamentului colateral anterior este
medie de
28 de ani. Toți pacienții prezintă în
întâlnită cu precădere în cazul populației tinere active.
antecendente o ligamentoplastie, iar examenul RMN
Durata de timp cuprinsă între momentul traumatic și
preoperator a fost efectuat folosind un scanner 0,22 T.
consultul ortopedic cu efectuarea examenului RMN
Pentru meniscul intern, RMN-ul preoperator a arătat o
este variabilă, astfel încât la momentul operator
predicție pozitivă adevarată (Crues III) în 14 cazuri și
pacientul poate prezenta leziuni asociate semnificative
fals negativă într-un singur caz. Au fost excluse rupturile
evidențiabile clinic ale meniscului precum și condropatii.
incomplete
(2) şi meniscectomiile
(3), obținând un
Un diagnostic preoperator corect va genera un plan
rezultat fals pozitiv și rezultate adevărat negative la un
îmbunătățit de tratament [1].
număr de 32 de cazuri (Crues 0-II). Pentru meniscul
Evoluția continuă a tehnologiei medicale a dus la
extern am exclus rupturile incomplete (9) și am obținut
realizarea mai multor categorii de RMN-uri. Magneții
predicții pozitive adevărate (Crues III) în 8 cazuri, fals
deschiși au un cost mai redus, pot fi instalați în cabinet
negative în 4, fals pozitive 0 și adevărat negative în 35 de
și oferă o experiență confortabilă pentru pacienți (în
cazuri. Ca urmare, sensibilitatea, specificitatea și
special pentru cei claustrofobici) comparativ cu bobinele
acuratețea pentru detecția rupturilor clinic relevante a
de înaltă putere. Pentru imagistica genunchiului
fost de 93,3%, 96,7% și 95,8% pentru meniscul medial,
raportul contrast/zgomot aduce o valoare clinică și
respectiv
66,7%,
100% și 97,7% pentru meniscul
reprezintă un parametru mai puțin dependent de
lateral. Studiul a evidențiat în cazul RMN-ului deschis
câmpul de putere [2]. Din punct de vedere istoric,
Diagnostic Accuracy of Open Mri for Meniscal Tears in Acl Deficient Knees
75
Original articles
MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 3 (39) • OCTOBER 2015
RMN-ul pentru extremități cu câmp de intensitate
ul de calibru mare. Intervenția chirurgicală constă într-o
redusă și-a dovedit o utilitate comparabilă cu 1,5T în
procedură cu o singură etapă destinată patologiilor
detecția patologiilor genunchiului, precum și o rată mai
intraarticulare asociate decelate, recoltării de grefă
redusă de rezultate fals negative [3].
ipsilaterală
(de regulă de la nivelul mușchilor
Ca urmare, ne-am propus să analizăm actuala
semitendinos și gracilis) și reconstrucției monofasciculare
precizie de diagnostic a RMN-ului deschis cu câmp de
a LIA (Figura 1). Exemplu de caz: Ruptura ligamentului
intensitate redusă în detecția leziunilor relevante clinic
încrucișat anterior drept asociat cu un tipar complex de
asociate, în cazul pacienților care urmează a fi supuși
ruptură a meniscului lateral.
ligamentoplastiei de ligament încrucișat anterior.
Tunelul femural a fost forat cu punct de plecare
anteromedial, ambele orificii intraarticulare au fost
Material și metodă
centrate pe zonele de inserție inițială a ligamentului
încrucișat anterior [4]. RMN-ul folosit a fost cu câmp
Pacienți
magnetic scăzut 0,22T (Figurile 2, 3).
Un total de 10 persoane de sex feminin și 43 de
Un protocol de achiziție standard este descris mai
persone de sex masculin au fost incluse în studiu. Vârsta
jos; STIR - short-T1 inversion recovery; GFE - gradient
medie a fost de 28 de ani (intervalul de vârstă fiind între
field echo:
13 și 49 de ani, 95% CI 25,8 la 30,2). Un caz prezenta
• axial T2
24 192 x 160 imagini, 4/ 0,4 mm
un LIA integru cu neconsolidarea spinei tibiale
grosime/spațiere, TR: 7310 TE: 120, W:2900
(fragment osos). Restul prezentau ruptura LIA,
L:1550 DFOV 21,9 x 21,9 cm,
identificată de către examenul RMN și confirmată
• sagital oblică T2 15 192 x 160 imagini, 3/ 0,3
artroscopic. 19 cazuri au necesitat o punere de acord și o
mm grosime/spațiere, TR:
4566 TE:
120,
armonizare a terminologiilor descriptive distincte. Am
W:2900 L:1550 DFOV 19,9 x 19,9 cm,
inclus datele anonimizate a
53 de genunchi cu
• coronal STIR 16 192 x 152 imagini, 4,5/ 0,4
ligamentoplastie de LIA și RMN-uri efectuate
mm grosime/spațiere, TR: 1150 TE: 16, W:3000
preoperator realizate în aceeași locație, folosind RMN-
L:1700 DFOV 21,9 x 21,9 cm,
Figura 1. Ruptura ligamentului încrucișat anterior cu fragmentul tibial atașat cu ajutorul plicii sinoviale la ligamentul
încrucișat posterior, ruptură complexă a meniscului lateral în regiunea avasculară, vedere din trocarul antero-lateral, folosind
un artroscop cu lentila la 30 de grade
Figura 2. Două imagini consecutive în incidență sagital-oblică T2 evidențiind ruptura LIA cu unele fibre posibil aflate în
continuarea sinovialei. Examenul RMN a fost efectuat cu 7 luni înainte de efectuarea artroscopiei prezentate mai sus
76
Tandea et al
MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 3 (39) • OCTOBER 2015
Original articles
Figura 3. Imagine ortogonală sagitală T1 și GFE în imediata apropiere a sediului traumei. Se evidențiază cornul posterior al
meniscului lateral. Intensitatea crescută liniară a semnalului este posibil să se extindă la suprafața articulară (Crues II/III).
Este vizibilă hemartroza și edemul osos al condilului femural lateral
• coronal GFE T1 18 208 x 192 imagini, 4,5/ 0,4
rupturi (patru nedecelabile) și nouă incomplete (doar
mm grosime/spațiere, TR: 620 TE: 14, W:2800
una de gradul I și două de gradul II).
L:1400 DFOV 21,9 x 21,9 cm,
26 de pacienți au prezentat condropatie (Outerbridge)
• sagital T1 20 256 x 192 images, 4/ 0,4 mm
a compartimentului intern: două gradul I, 22 gradul II,
grosime/spațiere, TR:
771 TE:
20, W:2800
una gradul III și una focală. Dintre acestea, două cazuri
L:1400 DFOV 19,9 x 19,9 cm,
sunt cunoscute cu antecedente de meniscectomie alături
• sagital T2 21 192 x 160 images, 4/ 0,4 mm
de condropatie la nivelul compartimentului lateral, veche
grosime/spațiere, TR: 6392 TE: 120, W:2900
ruptură LIA și modificări morfologice degenerative pe
L:1550 DFOV 19,9 x 19,9 cm,
RMN. Cinci cazuri au prezentat modificări degenerative
• sagital GFE T1 19 208 x 192 images, 4/ 0,4 mm
ale compartimentului lateral (gradul II sau III).
grosime/spațiere, TR:
652 TE:
14, W:2800
Rezultatele RMN
L:1400 DFOV 19,9 x 19,9 cm.
79,2% din totalul meniscurilor interne prezentau
Rezultatul RMN și protocoalele operatorii au fost
anomalii de semnal:
7 gradul I
(una incompletă
analizate în mod independent de către un chirurg
confirmată), 20 gradul II (trei confirmate) și 15 gradul
ortoped și un radiolog. Împreună au realizat o aliniere a
III (14 confirmate).
nomenclaturii și clasificării. Clasificarea descrisă de catre
Pentru meniscul lateral, 45,3% prezentau anomalii
CRUES și colab. [5] a fost folosită pentru a prezenta
de semnal: 7 gradul I (două complete, una incompletă),
rupturile de menisc evidențiate de către RMN.
9 gradul II
(una completă, două incomplete și opt
Clasificarea expusă de Outerbridge [6] a fost folosită
gradul III, toate confirmate).
pentru evaluarea artroscopică a condropatiilor.
Cinci genunchi prezentau modificări ale morfologiei
osoase (contururi ascuțite, osteofiți, scleroză subcondrală
Rezultate
- edem), leziuni focale condrale și modificări de semnal
ale meniscului (toate medial, trei lateral). Acestea pledau
Explorarea artroscopică
cu tărie pentru osteoartrită.
Au fost decelate trei meniscectomii parțiale interne
55,6% prezentau modificări de semnal osoase, trei
care nu au fost descrise anterior de examenul RMN. 17
fracturi de platou tibial minore și restul edem osos: opt
meniscuri interne prezentau rupturi. Cele 7 rupturi „în
ale condilului femoral lateral, șapte ale platoului tibial și
toartă de coș” au fost de asemenea detectate de examenul
12 ale amândurora.
RMN; cele două rupturi stabile, incomplete, au fost
Valori predictive
clasificate de gradul 1 și 2 pe baza RMN-ului, uneia din
Pentru meniscul intern, RMN-ul preoperator a
restul de opt nu i-au fost decelate rupturi extinse la
decelat o predicție pozitivă adevărată (Crues III) în 14
suprafața articulară. Trei pacienți au prezentat rupturi la
genunchi și predicție fals negativă (Crues II) într-un caz.
nivelul ambelor meniscuri.
Am exclus rupturile incomplete
(2 genunchi) și
21 de meniscuri laterale aveau rupturi confirmate:
meniscectomiile (3 genunchi), astfel am obtinut un fals
două în toartă de coș (ambele descrise la RMN), zece
pozitiv și 32 adevărat negative (Crues 0-II) (Tabel I)
Diagnostic Accuracy of Open Mri for Meniscal Tears in Acl Deficient Knees
77
Original articles
MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 3 (39) • OCTOBER 2015
Tabel I. Diagnosticarea leziunilor meniscului intern folosind un RMN deschis
în cazul pacienților cu leziuni LIA
Leziuni de menisc intern în timpul artroscopiei
Pozitive
Adevărate=10
False=1
VPP=93,3%
Leziuni de menisc intern pe RMN
Negative
Adevărate=32
False=1
VPN=96,7%
Sensibilitate=93,3% Specificitate=96,7% Acuratețe=95,8%
VPP = valoarea de predicție pozitivă (precizia); VPN = valoarea de predicție negativă
Tabel II. Diagnosticarea leziunilor meniscului extern folosind un RMN deschis în cazul pacienților cu leziuni LIA
Leziuni de menisc extern în timpul artroscopiei
Pozitive
Adevărate=8
False=0
VPP=100%
Leziuni de menisc extern pe RMN
Negative
Adevărate=35
False=4
VPN=89,77%
Sensibilitate=66,7% Specificitate=100%
Acuratețe=97,7%
VPP = valoarea de predicție pozitivă (precizia); VPN = valoarea de predicție negativă
Pentru meniscul extern am exclus rupturile
fost incluse rupturile incomplete ale meniscului lateral,
incomplete (9 genunchi) și am obținut predicții adevărat
descoperite într-un procentaj ridicat. Motivul excluderii
pozitive
(Crues III) în
8 cazuri, fals negative în
4
îl reprezintă relevanța clinică scăzută a rupturilor
genunchi (Crues 0-1, I-2 și II-1), fals pozitive
0 și
meniscale care pot fi lăsate in situ. [10]. Astfel a fost
adevărat negative la 35 genunchi (Crues 0-II) (Tabel II).
considerat că rupturile complete simptomatice au o mai
mare importanță în ansamblul gestionării cazului și ar
Discuții
trebui analizate separat.
În acest studiu, toate ligamentoplastiile LIA au fost
Sensibilitatea scăzută în detecția rupturilor de
realizate de către același chirurg, iar rezultatele au fost
menisc lateral rezultă din numărul ridicat de rezultate
analizate de către doi specialiști radiologi cu
fals negative. Rupturile periferice longitudinale ale
supraspecializare musculo-scheletală, care de asemenea
cornului posterior care se extind pe mai puțin de o
au contribuit la creșterea corelației diagnosticelor.
treime din meniscul lateral reprezintă un tipar
Utilizarea clasificărilor standardizate împreună cu
recunoscut ca fiind greu de decelat în urma efectuării
pregătirea interactivă a radiologului și chirurgului
examenului RMN [7]. Pentru magneții deschiși, această
ortoped, pot contribui la obținerea unor rezultate
problemă este oarecum echilibrată de o rată foarte
îmbunătățite. Un studiu din literatura de specialitate a
scăzută a rezultatelor fals pozitive, care conferă metodei
comparat puterea câmpului magnetic și experiența
o înaltă specificitate
[3]. Cu toate acestea, rezultate
observatorului, fiind evidențiată influențarea acurateții
similare sunt de asemenea observate în cazul RMN-
diagnosticului mai mult de către radiolog decât de
urilor cu câmp înalt. Teste folosind RMN-uri
3T
magnetul RMN [11].
convenționale de calibru mic, au raportat o sensibilitate
RMN-urile cu câmp redus trebuie să depășească
și specificitate pentru rupturile meniscale de
91% și
dezavantaje fundamentale comparativ cu bobinele mai
93% pentru cel medial, respectiv 77% și 93% pentru
puternice. Ele nu au același raport semnal/zgomot
meniscul lateral [8]. În prezent există un număr limitat
comparativ cu scannerele mai puternice. O modalitate
de studii care vin în susținerea utilizării de rutină a
de a surmonta acest dezavantaj este de a crește
RMN-ului
3T comparativ cu magneții
1,5T
dimensiunea voxelului și timpul de expunere. În același
convenționali pentru diagnosticarea rupturilor LIA și de
timp aceste soluții pot crea o scădere a rezoluției și o
menisc [9].
creștere a numărului de artefacte de mișcare. Suprimarea
Analiza noastră a prezentat câteva limitări. Nu a fost
țesutului celular subcutanat și achiziția agenților de
consemnat timpul trecut de la momentul traumatic
contrast sunt mai puțin fiabile în cazul câmpurilor
până la examenul RMN și intervenția chirurgicală. Nu
magnetice scăzute, care pot fi depășite folosind secvențe
am corelat imaginile obținute în timpul intervențiilor
STIR și GFE [2].
de artroscopie și cele de natură imagistică cu examenul
În afară de leziuni meniscale, defectele condrale
clinic. Nu au fost diferențiate în funcție de situarea
prezente după traumatismul inițial sau apărute datorită
anatomică mărimea leziunii și tiparul acesteia. Nu au
instabilității cronice influențează direct rezultatele după
78
Tandea et al
MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 3 (39) • OCTOBER 2015
Original articles
reconstrucție. Deși rare, complicațiile după reconstrucția
5.
Crues JV, Mink J, Levy TL, Lotysch M, Stoller DW
LIA pot apărea. Pe termen lung, progresia către artroză
Meniscal tears of the knee: accuracyof MR imaging.
este cea mai mare grijă. Există dovezi care par să arate că
Radiology 1987;164(2):445-8.
aceasta poate debuta chiar imediat după injuria cartilajului
6.
Prejbeanu R, Vermesan D, Chondral Pathology in
dată de traumatismul inițial [12]. Scanerele cu câmp
Prejbeanu R. Atlas of knee arthroscopy. Chapter
7.
magnetic de intensitate scăzută sunt mai puțin utile în
Springer-Verlag London 2015.
detectarea suferinței cartilajului atâta timp cât aceasta nu
7.
De Smet AA, Mukherjee R. Clinical, MRI, and
se prezintă ca un defect condral în toată grosimea.
arthroscopic findings associated with failure to diagnose a
Secvențele ca PD (proton density) cu supresie de grăsime
lateral meniscal tear on knee MRI. AJR Am J Roentgenol
convențională sau SPAIR (supresie cu pulsuri adiabatice),
2008;190(1):22-6.
3D T2* (Tree-dimensional spoiled gradient-echo) oferă
8.
Sampson MJ, Jackson MP, Moran CJ, Shine S, Moran
contrast cartilaj-os-apă excelent, însă necesită câmp
R, Eustace SJ. Tree Tesla MRI for the diagnosis of
magnetic mai mare de1,5T. Noi studii axate pe
meniscal and anterior cruciate ligament pathology: a
cartografierea cartilajului în regim T2 and T1rho par să
comparison to arthroscopic findings. Clin Radiol
facă posibilă detectarea diferențelor în fiziologia cartilajului
2008;63(10):1106-11.
[14]. Abilitatea de a observa variația compoziției chimice
9.
Van Dyck P, Vanhoenacker FM, Lambrecht V,
poate oferi o fereastră terapeutică pentru intervenție
Wouters K, Gielen JL, Dossche L, Parizel PM.
înainte de apariția modificărilor morfologice.
Prospective comparison of
1.5 and
3.0-T MRI for
Studiul nostru a arătat că RMN-ul deschis are o
evaluating the knee menisci and ACL. J Bone Joint Surg
acuratețe diagnostică ridicată pentru rupturile meniscale
Am 2013;95(10):916-24.
relevante clinic la pacienții cu insuficiență LIA. În plus,
10.
Vermeșan D, Prejbeanu R, Laitin S, Pătrașcu JM,
se exprimă sensitivitatea scăzută dar specificitate crescută
Hărăguș H, Nițescu S, et al. Meniscal tears left in situ
pentru meniscul lateral și posibilitate limitată de a
during anatomic single bundle anterior cruciate ligament.
evidenția injuria directă asupra cartilajului în absența
Eur Rev Med Pharmacol Sci 2014;18:252-256.
modificărilor morfologice.
11.
Krampla W, Roesel M, Svoboda K, Nachbagauer A,
Gschwantler M, Hruby W. MRI of the knee: how do
field strength and radiologist’s experience influence
Referințe
diagnostic accuracy and interobserver correlation in
assessing chondral and meniscal lesions and the integrity
1. Prejbeanu R, Haragus H, Ramadani F. Te Anterior
of the anterior cruciate ligament? Eur Radiol
Cruciate Ligament in Prejbeanu R. Atlas of knee
2009;19(6):1519-28.
arthroscopy. Chapter 3. Springer-Verlag London 2015.
12.
Haragus H, Prejbeanu R, Ramadani F.Revision ACL
2. Ghazinoor S, Crues JV 3rd, Crowley C. Low-field
Surgery in Prejbeanu R. Atlas of knee arthroscopy.
musculoskeletal MRI. J Magn Reson Imaging
Chapter 4. pp103-131, Springer-Verlag London 2015.
2007;25(2):234-44.
13.
Haragus H, Lazureanu V, Prejbeanu R, Mioc ML,
3. Franklin PD, Lemon RA, Barden HS. Accuracy of
Boscu A, Radu D. Painful pretibial cyst with
imaging the menisci on an in-office, dedicated, magnetic
bioabsorbable poly-L-lactic acid screw migration 4 years
resonance imaging extremity system. Am J Sports Med
after anterior cruciate ligament reconstruction. Revista
1997;25(3):382-8.
de chimie 2015;66(10):in press.
4. Vermesan D, Prejbeanu R, Trocan I, Birsasteanu F,
14.
Tandea V, Birsasteanu F, Prejbeanu R, Trocan I,
Florescu S, Balanescu A, et al. Reconstructed ACLs have
Haragus H, Raducan ID, Ciobanu G. Cartilage T2
different cross-sectional areas compared to the native
Mapping in Anatomically Reconstructed ACL Knees
contralaterals on postoperative MRIs. A pilot study. Eur
Compared to the Uninjured Contralaterals. Med Con
Rev Med Pharmacol Sci 2015;19(7):1155-60.
2015;10(1):9-14.
Diagnostic Accuracy of Open Mri for Meniscal Tears in Acl Deficient Knees
79
Scrisoare de informare
Având în vedere activităţile revistei Medical Connections/Conexiuni Medicale privind recenzia şi
editarea articolului mai jos numit, efective odată cu acceptarea acestuia de către Medical Connections/
Conexiuni Medicale (la care se face referinţă în continuare ca Med Con), autorul (autorii) atribuie prin
prezenta către Med Con, reprezentanţilor legali, succesorilor şi mandataţilor ei, toate drepturile de
publicare şi fiecare şi oricare drept privind articolul în întreaga lume, în orice limbă şi în orice mediu, chiar
şi ca lucrare audiovizuală, colectivă, compilaţie, lucrare derivată, lucrare în comun, operă literară,
înregistrare audio, în imagini, grafică, operă de artă vizuală, program de calculator, sau orice alt mediu
existent acum sau care va deveni ulterior uzual, inclusiv drepturile de autor şi dreptul de a înregistra
dreptul de autor, precum şi dreptul de a asigura orice reînnoire, reeditare şi extinderea unor astfel de
drepturi de autor în România sau în orice ţară străină. Autorul (Autorii) pot solicita permisiunea de a
reutiliza manuscrisul sau porţiuni din acesta. Astfel de cereri trebuie să fie în scris, iar permisiunea dată de
Med Con nu va fi refuzată în mod nejustificat. Autorul (Autorii) desemnează Med Con ca reprezentant
legal al acestuia (acestora) pentru a întocmi orice documente pe care Med Con le consideră necesare
pentru a înregistra oricare dintre aceste garanţii la oficiul de copyright românesc sau din alte ţări. Autorul
(Autorii) garantează de asemenea către Med Con că articolul este lucrarea originală a autorului (autorilor),
cu excepţia materialelor provenite din domeniul public, iar fragmente din alte lucrări pot fi incluse doar cu
acordul prealabil scris al titularilor drepturilor de autor, că articolul nu a fost publicat anterior, nu a fost
prezentat, sau acceptat pentru publicare în altă parte, că autorul (autorii) nu au nicio relaţie, financiară sau
de altă natură, cu orice producător sau distribuitor de produse evaluate în această lucrare, sau, dimpotrivă,
orice astfel de relaţie a fost dezvăluită într-o notă de subsol la articol, sau că această cerinţă este irelevantă
pentru lucrare.
Titlul manuscrisului: _ _______________________________________________________
Nume:
Semnătură/Data:
_ ___________________________________
_ ___________________________________
_ ___________________________________
_ ___________________________________
_ ___________________________________
_ ___________________________________
_ ___________________________________
_ ___________________________________
_ ___________________________________
_ ___________________________________
_ ___________________________________
_ ___________________________________
_ ___________________________________
_ ___________________________________
Vă rugăm trimiteţi pe fax +40-261-710456 această scrisoare la sediul editorului Med Con.
Original articles
ASPECTE DEMOGRAFICE ALE TUMORILOR CUTANATE PIGMENTATE
ÎNTR-O ZONĂ GEOGRAFICĂ CU UN NIVEL RIDICAT DE RADIAȚII
ULTRAVIOLETE
Radu Frunză1, Sergiu Chirilă2, Luiza Dilirici3, Doina Prisecari1
1Departamentul de Chirurgie Plastică, Spitalul Clinic Județean de Urgență Constanta, 2Departamentul de Informatică și
Biofizică, Facultatea de Medicină, Universitatea ”Ovidius” din Constanța, 3Departamentul de Farmacologie, Facultatea
de Medicină, Universitatea ”Ovidius” din Constanța, 4Departamentul de Chirurgie Plastică, Spitalul Clinic Județean de
Urgență Constanța
Adresa pentru corespondență:
Frunză Radu
Spitalul Clinic Județean de Urgență Constanța, Bulevardul Tomis nr 142, Constanța
E-mail: frunzaradu@gmail.com
Tel: 0724231944
Primit: 05.09.2015
Acceptat: 30.09.2015
Med Con October 2015 Vol 10, No 3, 81-84
Rezumat
Introducere
Județul Constanța reprezintă o zonă situată pe
Melanomul și cancerul de piele non melanom
malul Mării Negre cu un indice ridicat de radiații
reprezintă cele mai frecvente tipuri de cancer în
ultraviolete. Potrivit Agenției Naționale pentru
populația caucaziană
[1]. Principala cauză a acestui
Meteorologie, în această zonăse găsesc unele dintre cele
fenomen pare să fie în legătură directă cu expunerea la
mai mari valori înregistrate vreodată în România.
radiații ultraviolete
[2]. Potrivit datelor Institutul
În acest studiu facem o analiză descriptivă a aspectelor
Național de Sănătate (NIH-USA) din anul 2015 [3],
demografice și distribuția anuală a intervențiilor
incidența melanomului a fost de 21,5/100.000 bărbați
chirurgicale pentru tumori cutanate pigmentate efectuate
și femei pe an. Încurajator este faptul că, deși incidența
în cadrul Spitalului Județean de Urgență Constanța.
acestor cazuri este în creștere, rata deceselor datorită
Am analizat un total de 374 de pacienți internați
cancerului de piele rămâne constantă, cu o rată de
pentru tumori cutanate pigmentate în Departamentul
supraviețuire la 5 ani de mai mult de 93% [3] și la 10 de
de Chirurgie Plastică a Spitalului Județean de Urgență
ani de mai mult de 90% [4]. În România, incidența
Constanța pe parcursul anului 2014.
melanomului în anul 2012 a fost estimată la 4,7 la
Am ajuns la concluzia că nu există nicio asociere
bărbați și 4,4 la femei [5], iar pentru județul Constanța,
semnificativă statistic a tumorilor cutanate pigmentate
Chirilă și colab.
[6] au comunicat o medie de 4,4
situate la nivelul feței între bărbați și femei și că cea mai
cazuri/100.000 de locuitori, cu o variabilitate mare, de
mare incidență se observă la persoanele cu vârsta de 61
la 2,7/100.000 în 2011 la 7/100.000 în 2008.
până la 70 ani, pentru ambele sexe, cu o incidență relativ
Județul Constanța reprezintă o zonă situată pe
constantă de la 31 la 90 de ani. Cea mai mare incidență
malul Mării Negre cu un indice foarte ridicat de radiații
a intervențiilor se observă în perioada mai, iunie și iulie.
ultraviolete. Potrivit Agenției Naționale pentru
Cuvinte cheie: Tumori cutanate pigmentate,
Meteorologie, în aceasta zonă sunt unele dintre cele mai
Neoplasme cutanate, Chirurgie Plastică, Ultraviolete
mari valori înregistrate vreodată în România [7].
Demografic Aspects for Pigmented Skin Tumors in a Geographical Area with a High Ultraviolet Radiation Level
81
Original articles
MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 3 (39) • OCTOBER 2015
În acest studiu facem o analiză descriptivă a unora
dintre aspectele demografice ale tumorilor cutanate
pigmentate, a distribuției lor anuale și a intervențiilor
chirurgicale efectuate, în județul Constanța.
Material și metode
În acest studiu am analizat un total de 374 de
pacienți internați în serviciul nostru pentru tumori
cutanate pigmentate în anul 2014. Criteriul de includere
în studiu a fost prezența oricărui tip de tumoră cutanată
pigmentată localizată la nivelul extremității cefalice.
Pacienții care au prezentat tumori pigmentate sau non
Figura 1. Distribuția anatomică a leziunilor
pigmentate situate în altă zonă a corpului, au fost excluși
din studiu.
Localizarea anatomică a leziunilor a fost la nivelul
Diagnosticul clinic inițial a fost confirmat ulterior
feței - 168 de cazuri, gâtului - 122 de cazuri și scalpului
de examenul histopatologic al tumorii excizate.
- 84 de cazuri (Figura 1).
Analiza statistică se bazează pe testul Chi-pătrat
Examenul histopatologic al celor 374 cazuri operate
pentru a stabili semnificația statistică a asociației. Pentru
a fost: 7 cazuri de melanom malign, 23 de carcinom
semnificația statistică considerăm valoarea p mai mică
bazocelular și 2 de carcinom spinocelular, 37 leziuni
sau egală cu 0,05.
miliare,
145 nevi melanocitici,
19 nevi lenticulari
Pacienții incluși în studiu sunt locuitori ai județului
Sutton, 71 keratoze seboreice, 41 keratoze actinice, 9
Constanța. Anatomic, toate tumorile au fost localizate
nevi epidermici verucoși,
1 nev Jadassohn,
19
la nivelul extremității cefalice. Aspectul macroscopic al
pilomatrixoma.
tumorilor era de formațiuni cutanate pigmentate cu
Marginile inciziilor operatorii ale tumorilor
diametrul maximal variind între 0,3 cm și 4 cm.
examinate histopatologic au relevat invazia tegumentului
Tehnica chirurgicală utilizată a fost excizia tumorii,
restant în proporție de 2,4% adică 9 cazuri din totalul
cu margini de siguranță oncologică de țesut normal
de 374. Din cele 9 cazuri, 7 erau carcinoame bazocelulare
între 3 și 8 mm pentru tumori benigne și între 1 și 2 cm
și 2 melanoame maligne. Acestea au necesitat reexcizii
pentru tumorile maligne.
cu limite largi de siguranță oncologică.
După excizia tumorii, defectul restant a fost suturat
Cea mai mare incidență de intervenții pentru
direct atunci când era posibil. În imposibilitatea
formațiuni tumorale pigmentate situate la nivelul feței a
acesteia, a fost acoperit cu un lambou local. Alteori
fost pentru grupul de 61 până la 71 ani. Din cele 374 de
defectul a fost grefat, tegumentul transplantat a fost
cazuri, 80 fac parte din acest grup, ceea ce însumează
recoltat din regiunea postero-auriculară sau din zona
mai mult de o cincime din cazuri (21,4%). Un alt grup
supraclaviculară, atunci când un lambou local pentru
de vârstă bine reprezentat este cel de la 31 până la 40 de
acoperire nu a putut fi croit din diverse motive.
ani, cu o proporție de 16,6%. Aceste constatări sunt
Tumorile excizate au fost trimise pentru examenul
susținute de studii care au investigat profilul demografic
histopatologic.
de apariție al tumorilor cutanate
[9]. Privind la
distribuția pe grupe de vârstă, observăm o distribuție în
Rezultate
platou variind de la 31 până la 80 de ani, cu un singur
vârf semnificativ pentru grupa de vârstă 61-70 ani.
Din totalul de 374 de cazuri, 167 au fost bărbați și
Analizând datele pe grupe de vârstă, observăm o
207 femei. Am calculat semnificația statistică a
prevalență mai mare a tumorilor cutanate la femei cu
diferenței, iar valoarea obținută este de p=0,115, ceea ce
vârsta cuprinsă între 31 și 60 de ani, comparativ cu
arată că nu există o diferență semnificativă statistic a
proporția de bărbați din același grup.
raportului pe sexe atunci când se compară studiul nostru
Cel mai mare procent de tumori cutanate
cu populația generală. Comparând aceste date cu
pigmentate la bărbați se observă în grupa de vârstă de la
diferența observată în populația generală conform
61 la 70 de ani, aproape un sfert aparținând acestui
Institutului National de Statistică
[8], constatăm un
grup. O posibilă explicație ar putea fi un stil de viață
raport pe sexe de 51,14% bărbați și 48,86% femei, cu o
mai activ pentru bărbati, sau un grad mai mare de
incidență mai mare a cazurilor la femei.
ignoranță la simptomele leziunilor cutanate. Pe de altă
82
Frunză et al
MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 3 (39) • OCTOBER 2015
Original articles
ridicat, dar chiar și așa, mulți pacienți aleg să ignore
această patologie, motiv pentru care de multe ori
tumorile pigmentate transformate neoplazic ajung să fie
diagnosticate de un specialist într-un stadiu avansat.
În studiul nostru am aflat că 8,556% din tumorile
pigmentate ce s-au prezentat în cadrul clinicii erau
transformate neoplazic, un procent îngrijorător având
în vedere educația precară a populației generale legată de
cancerele de piele.
În acest studiu nu se observă nicio asociere statistică
semnificativă a tumorilor cutanate pigmentate situate la
Figura 2. Distribuția pe categorii de vârstă și pe sex
nivelul feței între bărbați și femei. Cea mai mare
incidență se observă pentru persoanele cu vârsta de 61
până la 70 de ani, pentru ambele sexe, cu o incidență
relativ constantă de la 31 la 90 de ani.
Am aflat de asemenea pe acest eșantion că prevalența
melanomului malign este predominantă la adulții tineri,
pacienții diagnosticați cu melanom din studiul nostru
având în procent de 57% vârsta cuprinsă între 30 și 45
ani, 28% între 45 și 60 ani și doar 15% peste 60 ani,
fapt ce evidențiază o prevalență mai mare a melanomului
în rândul populației tinere.
Acest rezultat corespunde cu literatura de specialitate
care indică prevalența melanomului în rândul populației
tinere față de orice altă formă de neoplasm cutanat,
Figura 3. Distribuția lunară a intervențiilor chirurgicale ale
conform „Fundației de cancer de piele” care spune că
tumorilor cutanate pigmentate localizate la nivelul feței
între 15 și 39 ani, șansele ca o formă de cancer de piele
să fie melanom sunt de 55%.
parte, în cazul femeilor, distribuția prezintă un platou
În studiul nostru am observat o prevalență mai
între 31 și 70 ani, cu procente cuprinse între 16,4% și
mare a tumorilor cutanate pigmentate la femei cu vârste
18,8% pentru cele mai în vârstă (Figura 2).
cuprinse între 31 și 60 ani, cauza cea mai probabilă fiind
Distribuția lunară prezintă o variabilitate mare de-a
obiceiul bronzării fără creme adecvate de protecție solară
lungul întregului an.
și tendința modernă de a merge la salonul de bronzat.
Privind la distribuția lunară pentru fiecare sex în
De asemenea, forma cea mai frecventă de neoplasm
parte, observăm câteva diferențe interesante. Pentru
cutanat a fost reprezentată de carcinomul bazocelular cu
bărbați, cea mai frecventă lună pentru o intervenție
71,8% din totalul de neoplasme diagnosticate în studiul
chirurgicală a fost iunie (16,8%), urmată de luna mai
nostru. La mai mult de 80% dintre pacienții la care
(10,8%), în timp ce pentru femei, luna cea mai activă
rezultatul histopatologic a fost de carcinom bazocelular,
din acest punct de vedere a fost iulie (14,5%), urmată de
vârsta predominantă a fost de peste 60 de ani, fapt ce
luna martie (12,1%).
arată o prevalență mai mare a carcinomului bazocelular la
Sunt de asemenea observate diferențe semnificative
persoanele în vârstă. Comparând aceste date cu cele din
în timpul lunilor de primăvară, când proporția de
literatura de specialitate conform „Fundației de cancer de
persoane de sex feminin care s-a internat în clinica
piele” carcinomul bazocelular este cea mai frecventă
noastră pentru diagnosticul și excizia tumorilor cutanate
formă de cancer cutanat, urmat de carcinomul scuamos.
este mult mai mare în comparație cu cea a persoanelor
Echipa de chirurgie a clinicii nu a observat nicio
de sex masculin.
recidivă a leziunilor cutanate excizate de la nivelul
extremității cefalice, cea mai mare parte considerand a fi
Discuții
din cauza „obiceiului” echipelor de chirurgie din Romania
de excizie a tumorilor maligne cu margini de siguranță
Tumorile pigmentate de la nivelul extremității
oncologică largi (1-2 cm și în unele cazuri rare de 2,5 cm).
cefalice reprezintă o cauză frecventă de prezentare la
Cu toate acestea, nu pot fi trase concluzii dacă tumorile
medic, în special într-o zonă cu un indice UV foarte
cutanate neoplazice au avut metastaze sau nu, deoarece
Demografic Aspects for Pigmented Skin Tumors in a Geographical Area with a High Ultraviolet Radiation Level
83
Original articles
MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 3 (39) • OCTOBER 2015
niciunul dintre pacienți nu s-a întors după primirea
Caucasians estimated by use of sigmoidal UV dose-
rezultatului examenului histopatologic și am presupus ca
incidence curves. Int J Hyg Environ Health
au mers mai departe să fie tratați de un medic oncolog.
2014;217(8), 839-44.
Cea mai mare incidență de intervenții chirurgicale
3.
SEER Stat Fact Sheets: Melanoma of the Skin. (2015).
de acest tip a fost înregistrată în lunile mai, iunie și iulie.
Acest lucru poate fi datorat faptului că aceste luni
gov/statfacts/html/melan.html
prezintă o adresabilitate mai mare, combinate cu un
4.
Cancer Research UK.Retrieved June,
2015, from
indice UV foarte ridicat înregistrat în această perioadă a
anului. Cea mai mică adresabilitate a fost observată în
cancer-statistics/statistics-by-cancer-type/skin-cancer
lunile august, septembrie și octombrie. Această
5.
Ferlay J, Steliarova-Foucher E, Lortet-Tieulent J,
variabilitate a fost observată și în alte studii, dar nu este
Rosso S, Coebergh JW,Comber H, et al.Cancer
pe deplin înțeleasă încă [10]. Acest lucru ar putea avea
incidence and mortality patterns in Europe: estimates for
legătură cu tendințele vestimentare ale sezonului și cu
40 countries in 2012.Eur J Cancer 2013;49(6),1374-
nivelul radiațiilor UV, care se traduce printr-o expunere
403.
la soare specifică
[11,12]. Incidența scăzută a
6.
Chirilă S, Rugină S, Broască V. Neoplastic Diseases
intervențiilor chirurgicale în luna august ar putea fi
Incidence in Constanta County During 2007 - 2012.
explicată și prin perioada de timp în sine, deoarece mulți
ARS Medica Tomitana 2014;20(4),211-4.
pacienți sunt în vacanță, astfel existând o adresabilitate
7.
Te Year’s Highest UV radiation level, in Romania.
mai mică pentru serviciile medicale în general.
Demn de remarcat, de asemenea, faptul că mai,
ro/the-year%E2%80%99s-highest-uv-radiation-level-
iunie și iulie au fost cele mai „aglomerate” luni, cu cea
in-romania/
mai mare incidență de intervenții și că analizând în
8.
National Institute of Statistics.
funcție de sex, cea mai mare incidență de intervenții
statistici.insse.ro/shop
pentru bărbați este în luna iunie, în timp ce pentru
9.
Nandyal SS, PuranikBR. Study of demographic profile
femei este în luna iulie.
of skin tumors in a tertiary care hospital. IJCRR
Acestă lucrare a primit sprijin financiar prin proiectul
2014;6(16), 24-28.
intitulat „CERO - Profil de Carieră: Cercetător român”,
10.
Boniol M, De Vries E, Coebergh J W, Dore J F.Seasonal
cu numărul POSDRU/159/1.5/S/135760, co-finanțat de
variation in the occurrence of cutaneous melanoma in
Fondul Social European pentru Programul Operațional
Europe: influence of latitude. An analysis using the
Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007-2013.
EUROCARE group of registries. Eur J Cancer
2005;41(1),126-32.
11.
Akslen LA, Hartveit F. Cutaneous melanoma-season
Referințe
and invasion? A preliminary report.Acta Derm Venereol
1988;68(5),390-394.
1. Leiter U, Eigentler T, Garbe C. Epidemiology of skin
12.
Braun MM, Tucker MA, Devesa SS, Hoover RN.
cancer.Adv Exp Med Biol 2014;810,120-40.
Seasonal variation in frequency of diagnosis of cutaneous
2. Juzeniene A, Grigalavicius M, Baturaite Z,Moan J.
malignant melanoma. Melanoma Res 1994;4(4):235-
Minimal and maximal incidence rates of skin cancer in
41.
84
Frunză et al
Original articles
COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICĂ ÎN PATOLOGIA BILIARĂ
Mariana Ungur1, Zoltan Csiki2, Bogdan Feder3
1Departamentul Chirurgie, Facultatea de Medicină și Farmacie, Universitatea din Oradea, 2Facultatea de Medicină,
Universitatea Debrecen, 3Spitalul Clinic Județean, Chirurgie I, Departamentul Chirurgie, Facultatea de Medicină și
Farmacie Oradea, Universitatea din Oradea
Adresa pentru corespondență:
Dr. Mariana Ungur
Departamentul Chirurgie, Facultatea de Medicină și Farmacie, Universitatea din Oradea
Strada 1 Decembrie nr 10, 410068, Oradea, România
Email: marianaungur@gmail.com
Primit: 01.09.2015
Acceptat: 30.09.2015
Med Con October 2015 Vol 10, No 3, 85-90
Rezumat
În cazurile selecționate litiaza căilor biliare poate
beneficia de asocierea a două metode chirurgicale mini-
Obiective: Obiectivul acestui studiu este de a
invazive:
colecistectomia
laparoscopică
și
prezenta modalitățile de abordare chirurgicală în patologia
colangiopancreatografia endoscopică retrogradă.
biliară și în particular colecistectomia laparoscopică.
Cuvinte cheie: colecistectomia laparoscopică,
Metode: studiu retrospectiv pe o periodă de 5 ani,
patologie biliară
între 2010-2014, al pacienților internați cu patologii
biliare diverse, colecistectomizați.
Introducere
Rezultate: În perioada 2010-2014 s-au internat în
Spitalul Clinic Judetean Oradea
6.706 pacienți cu
Patologia biliară reprezintă o importantă problemă
patologie biliară, din care
5.421 au fost internați în
de sănătate publică datorită implicațiilor familiale,
secțiile de chirurgie,
4.228 pacienți fiind supuși
sociale și economice. Cele mai cunoscute patologii sunt:
diverselor procedee chirurgicale.
litiaza veziculară, colecistita acută litiazică, colecistita
Din totalul intervențiilor chirurgicale efectuate,
acută alitiazică, diskinezia biliară, carcinomul veziculei
colecistectomia clasică a avut o pondere de 1.761 de
biliare, sindromul postcolecistectomie și complicațiile
cazuri, din care la 35 de cazuri s-a efectuat conversia
colecistectomiei laparoscopice.
după tentativa laparoscopică.
Litiaza veziculară este una dintre cele mai răspândite
Colecistectomia laparoscopică a fost efectuată în
afecțiuni digestive, afectând decade diferite de viață,
2.297 de cazuri, din care în 14 situații s-a efectuat
cuprinse între 20 și 74 de ani. Factorii de risc pentru
colecistectomie laparoscopică cu extragerea calculului de
litiaza biliară sunt: vârsta, sexul feminin, obezitatea,
pe canalul biliar comun prin canalul cistic.
sarcina, sedentarismul, stricturile biliare, scăderi drastice
Concluzii: În patologia colecistului și a căilor
și rapide în greutate. Frecvent, litiaza biliară este
biliare, la cazurile studiate, colecistectomia laparoscopică
asimptomatică, ea fiind descoperită accidental, în urma
a fost opțiunea chirurgicală de elecție, chiar și în cazurile
unei ecografii abdominale. Boala simptomatică se
cu litiază biliară cu inflamația acută a colecistului.
manifestă prin colică biliară.
Laparoscopic Cholecystectomy in Biliary Pathology
85
Original articles
MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 3 (39) • OCTOBER 2015
În 50% din cazuri colicile biliare sunt recurente și
necesită intervenție chirurgicală. Complicațiile litiazei
biliare sunt: colecistita acută, coledocolitiaza, sindromul
Mirizzi și ileusul biliar.
Colecistita acută litiazică este complicația cea mai
frecvent întâlnită. Diagnosticul se bazează pe examenul
clinic, datele de laborator și pe cele imagistice. Criteriile
de diagnostic sunt definite cu ajutorul ghidului Tokio în
trei grade diferite de severitate: gradul I
- proces
inflamator redus al colecistului, gradul II o formă medie
Figura 1. Colecistectomie laparoscopică, aspect intraoperator:
a maladiei, gradul III corespunde unui proces inflamator
icter mecanic tranzitor pe fond de microlitiază veziculară
accentuat, la care se mai adaugă cel puțin o disfuncție de
cu pasaj de calcul transcistic, se observă cliparea
organ. În funcție de gradul și severitatea procesului
canalului cistic disecat, între cele două clipuri
inflamator se stabilește și modalitatea de abordare
fiind un calcul
chirugicală. În perioada acută nu se recomandă
intervenția chirurgicală. Un proces inflamator ușor și
mediu permite abordarea chirurgicală laparoscopică.
Procesele inflamatorii severe ale colecistului, în special
în asociere cu o disfuncție de organ, vor avea ca opțiune
chirurgicală colecistectomia clasică [1,2,3].
Tendința actuală în tratamentul colecistitei acute
litiazice este colecistectomia laparoscopică [4], în pofida
posibilelor leziuni intraoperatorii de duct cistic.
Avantajele abordării mini-invazive sunt de necontestat.
Colecistectomia laparoscopică oferă siguranța actului
operator chiar și în cazurile selecționate de colecistite
acute asociate cu coledocolitiază [5].
Figura 2. Disecția, cliparea arterei cistice, canal cistic clipat
Obiectivul studiului nostru este de a prezenta
secționat, rezultând preparea arterei cistice
modalitățile de abordare chirurgicală în patologia
(Colecistită acută catarală microlitiazică.
colecistului la cazurile internate de urgență în secțiile de
Icter mecanic prin coledoc de pasaj)
chirurgie ale Spitalului Clinic Județean Oradea.
Material și metodă
Analiza retrospectivă se bazează pe o cazuistică de
6.706 pacienți care s-au internat în Spitalul Clinic
Județean Oradea în perioada 2010-2014.
Cercetarea cazuisticii s-a efectuat global, prin
studierea foilor de observație clinică, a protocoalelor
operatorii, raportându-se la numărul total de cazuri
pentru aspectele generale demografice
- vârstă, sex,
proveniența urbană sau rurală, încadrare diagnostică,
metode chirurgicale folosite, rata de conversie.
Pacienții au fost grupați în funcție de patologie: biliară
Figura 3. Canal cistic clipat cu 2 clipuri; artera cistică
clipată și secționată (Colecistită acută catarală microlitiazică.
litiazică, afectare biliară alitiazică sau a organelor conexe și
Icter mecanic prin coledoc de pasaj)
de asemenea, cu implicații obstructive asupra căilor biliare.
De asemenea, au fost grupați în funcție de tratament
chirurgical invaziv și tratament chirurgical mini-invaziv.
colecistectomia cu coledocotomie și anastomoză bilio-
Metodele chirugicale folosite: colecistectomia
duodenală, colecistectomia laparoscopică cu extragerea
laparoscopică (Figurile 1, 2, 3), colecistectomia deschisă,
calculului de pe canalul biliar comun prin canalul cistic;
colecistectomia deschisă după tentativa de colecistectomie
cu pondere mai mică: coledocoduodenostomia,
laparoscopică, colecistectomia cu coledocotomie,
colecistostomia, sfincterotomia oddiană, excizia locală a
86
Ungur et al
MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 3 (39) • OCTOBER 2015
Original articles
tumorilor oddiene sau a papilei Vater, extragerea unui
Rezultate
calcul inclavat în sfincterul Oddi.
Alte metode utilizate: colangiografia postoperatorie,
În perioada 2010-2014 s-au internat în Spitalul
colangio-pancreatografia endoscopică retrograde (Fig. 4, 5).
Clinic Județean Oradea 6.706 pacienți cu patologie
Aspecte postoperatorii colangiografice. Icter
biliară. Dintre aceștia 1.967 (29,33%) au fost pacienți
mecanic prin litiază coledociană, cu calculi migrați
de sex masculin și 4.739 (70,67%) de sex feminin;
5.421 de pacienți au fost internați în secțiile chirurgicale.
Decada de vârstă cea mai bine reprezentată este de
54-64 ani, reprezentând 1.410 de cazuri cu patologie
biliară, urmată de decada 65-74 ani cu 1.244 cazuri și
decada 45-54 de ani, cu o pondere de 1.236 de cazuri
din totalul cazurilor cu patologie biliară internate în
perioada respectivă de timp (Tabel I). 1.193 de pacienți
aparțin decadei de vârstă 55-64 de ani, 1.063 de pacienți
aparțin decadei de vârstă 65-74 de ani, 992 de pacienți
aparțin decadei
45-54 de ani, 757 de pacienți sunt
încadrați în decada 35-44 de ani, iar 661 de pacienți
aparțin decadei 75-84 de ani. Pacienții cu vârste peste
85 ani reprezintă 82 de cazuri.
Diagnosticul de internare a fost colecistita acută
Figura 4. Colangiografie pe Kehr, bont cistic legat,
litiazică fără obstrucția canalelor biliare în
2.027
canalul coledoc și canalele hepatice dilatate
(37,39%) de cazuri, dintre care 1.514 (74,39%) au fost
femei; colecistita acută litiazică cu obstrucția canalelor
biliare
2.003
(36,95%) de cazuri; colecistita acută
alitiazică 568 (10,47%) de cazuri; angiocolita acută 270
(4,98%) de cazuri și alte patologii biliare în
553
(10,20%) de cazuri (Tabelul II).
În grupul altor patologii biliare am inclus pe cele cu
pondere mică, raportate la totalul cazurilor studiate:
colecistita cronică, litiaza biliară cu angiocolită, cu sau
fără obstrucția căilor biliare, litiaza biliară și colecistita
cu sau fără obstrucția căilor biliare, litiaza biliară fără
colecistită sau angiocolită, neoplasm al vezicii biliare,
neoplasm de canal biliar extrahepatic, hidrocolecist,
Figura 5. Colangiografie de control la 12-14 zile. Se observă
perforația veziculei biliare, obstrucția căilor biliare,
bontul cistic, arborele biliar intrahepatic, coledocul, pasajul
spasmul sfincterului Oddi, neoplasm al ampulei lui
substanței de constrast prin papilă în duoden
Vater, colesteroloza și fistula veziculei biliare.
Tabel I. Repartiția pacienților cu patologie biliară în funcție de vârstă
Decada de vârstă
35-44
45-54
55-64
65-74
75-84
>85
Număr total de pacienți internați în secțiile
757
992
1193
1063
661
82
chirurgicale 5.421
13,96%
18,29%
22,00%
19,60%
12,19%
1,51%
Tabel II. Repartiția cazurilor internate în secțiile de chirurgie, în funcție de patologia biliară specifică
Colecistita acută litiazică
Colecistita acută
Număr de
Colecistita
Angiocolita Alte patologii
fără obstrucția canalelor
litiazică cu obstrucția
pacienți
acută alitiazică
acută
biliare
biliare
canalelor biliare
5,421
2027
2003
568
270
553
100%
37,39%
36,95%
10,47%
4,98%
10,20%
Laparoscopic Cholecystectomy in Biliary Pathology
87
Original articles
MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 3 (39) • OCTOBER 2015
Tabel III. Indicații pentru conversia la colecistectomie
1.761 de cazuri (41,65%), din care la 35 de cazuri s-a
deschisă
efectuat conversia după tentativa laparoscopică.
Nr. total de pacienți
35
100%
Din studiul datelor prezentate reiese că în patologia
Sindrom aderențial sever
16
45,71%
colecistului și a căilor biliare colecistectomia
Colecistită cu pericolecistită
9
25,71%
laparoscopică a fost opțiunea chirurgicală aleasă,
Suspiciune de litiază a căii biliare principale
5
14,28%
reprezentând 54,32% (2.297 cazuri) din totalul tuturor
Lezarea căilor biliare
2
5,71%
colecistectomiilor efectuate în perioada de studiu.
Complicații hemoragice
2
5,71%
Colecistectomia laparoscopică introdusă în
1985
Neoplasm al veziculei bliare
1
2,85%
[6] a redus semnificativ necesitatea colecistectomiei
deschise [7] și de asemenea, complicațiile postoperatorii
ale acesteia [8].
Din cei
5.421
(100%) pacienți internați cu
Papi și colab.
[9] nu au evidențiat diferențe
patologie biliară, 4.228 (77,99%) au fost operați.
semnificative referitoare la morbiditatea și mortalitatea
Din totalul intervențiilor chirurgicale efectuate,
postoperatorie
după intervenția imediată de
colecistectomia clasică a avut o pondere de 1.761 de
colecistectomie versus intervenția chirurgicală de elecție
cazuri. Dintre acestea
35 de cazuri au provenit din
în cazurile de colecistită acută, definind intervenția
conversia după tentativa abordului laparoscopic (Tabelul
imediată ca fiind în intervalul de timp 1-7 zile [9]. Alte
III).
studii evidențiază necesitatea efectuării colecistectomei
Colecistectomia laparoscopică a fost efectuată în
laparoscopice la cel mult
24 de ore de la instalarea
2.297 de cazuri, din care în 14 situații s-a efectuat
simptomatologiei specifice inflamației acute [10,11,12].
colecistectomie laparoscopică cu extragerea calculului de
Studiul nostru se încadrează în teoria modernă de
pe canalul biliar comun prin canalul cistic.
abordare chirurgicală cât mai rapidă a inflamației acute
Colecistectomia cu coledocotomie s-a efectuat la 56
biliare. În literatură rata conversiei colecistectomiei
de pacienți, iar în
41 de cazuri a fost necesară
laparoscopice în colecistectectomie deschisă este
colecistectomia cu coledocotomie și efectuarea unei
raportată între 1,5 și 7,7% [12,13,14]. În studiul nostru
anastomoze bilio-intestinale. În 15 cazuri din totalul
rata conversiei este de 5,33%.
intervențiilor chirurgicale s-a efectuat anastomoza bilio-
Avantajele colecistectomiei laparoscopice sunt de
duodenală. În
43 de cazuri s-a practicat
necontestat: durerea postoperatorie a pacientului este
colecistoduodenostomia;
10 pacienți au fost supuși
mult mai redusă comparativ cu durerea postoperatorie
colecistostomiei.
după colecistectomia deschisă. Explicația rezidă din
Alte intervenții efectuate au fost excizia locală a
mini-inciziile din laparoscopie, lipsa tracțiunii din
tumorilor sfincterului Oddi, extragerea unui calcul
sutura clasică, ileusul postoperator redus ca durată,
inclavat în sfincterul Oddi, sfincterotomia oddiană, dar
mobilizarea rapidă a pacientului la cateva ore
cu o pondere mică în totalul intervențiilor chirurgicale
postoperator deoarece agresiunea minimă la nivelul
(Tabelul IV).
peretelui abdominal nu obligă bolnavul să stea imobilizat
Din totalul de
5.421 de pacienți internați s-au
la pat. Alimentația per os este reluată rapid, datorită
înregistrat 22 de decese.
riscului mult diminuat al ileusului postoperator. De
asemenea, riscurile infecției, eventrației sau eviscerației
Discuții
sunt foarte reduse. Sindromul aderențial postoperator
este mult mai scăzut la pacienții a căror tratament
Din totalul de 5.421 de pacienți internați în secțiile
chirurgical de elecție a fost colecistectomia laparoscopică.
de chirurgie, 4.228 (77,99%) au fost supuși intervențiilor
Durata spitalizării este mult redusă, permițând rapida
chirurgicale. Din totalul intervențiilor chirurgicale
integrare a pacienților în viața familială, socială și
efectuate, colecistectomia clasică a avut o pondere de
profesională [15].
Tabel IV. Distribuția cazurilor operate în funcție de tipul colecistectomiei
Număr
Număr
Număr colecistectomii
Număr pacienți
Alte proceduri
colecistectomii
colecistectomii
asociate cu alte intervenții
operați
chirurgicale
clasice
laparoscopice
chirurgicale
4.228
1.761
2.297
165
5
100%
41,65%
54,32%
3,9%
0,12%
88
Ungur et al
MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 3 (39) • OCTOBER 2015
Original articles
În consecință, datele statistice obţinute în urma
Concluzii
cercetării cazuisticii secțiilor chirurgicale ale Spitalului
Clinic Județean Oradea vin să confirme datele existente
Tendința actuală în patologia biliară este de a alege
în literatura de specialitate. Conform acestei literaturi,
tratamentul chirurgical cel mai adecvat în funcție de
abordul laparoscopic este mai frecvent utilizat decât
gradul, severitatea procesului inflamator și afecțiunile
abordul clasic, prin colecistectomie deschisă.
asociate; prin această conduită se reduc perioada de
Uneori, anumite considerente impun conversia
spitalizare, complicațiile postoperatorii, crescând
intervenției mini-invazive în colecistectomia clasică,
calitatea vieții pacienților.
prin abord deschis. Cauzele acestei conversii pot fi:
În patologia colecistului și a căilor biliare, la cazurile
colecistita cu pericolecistită, aderențe severe, suspiciune
studiate, colecistectomia laparoscopică a fost opțiunea
de litiază a căii biliare principale, anatomie neclară a
chirurgicală de elecție, chiar și în cazurile cu litiază
căilor biliare, hemoragie, lezarea căilor biliare, existența
biliară cu inflamația acută a colecistului.
fistulei bilio-digestive, neoplasm al veziculei biliare sau a
În cazurile selecționate litiaza căilor biliare poate
căilor biliare nediagnosticat preoperator, motive tehnice
beneficia de asocierea a două metode chirurgicale mini-
(instrumente).
invazive:
colecistectomia
laparoscopică
și
Colecistectomia laparoscopică este de elecție în
colangiopancreatografia
endoscopică
retrogradă;
cazurile necomplicate cu obstrucția căilor biliare
momentul optim al
colangiopancreatografiei
principale [1,4,5].
endoscopice terapeutice în raport cu colecistectomia
În cazul icterului obstructiv prin calculi conduita
laparoscopică
- înainte, în timpul, sau după
terapeutică este diferită. Dacă ecografia evidențiază
colecistectomie - este în curs de evaluare, efectuându-se
dilatarea căilor biliare se va efectua o colangiogramă
numai în centrele de performanță.
percutană transhepatică, evidențiindu-se nivelul
obstrucției și posibil și cauza. Colangio-pancreatografia
endoscopică retrogradă (CPRE) va permite explorarea
Referințe
capătului distal al coledocului.
Efectuarea colecistectomiei laparoscopice la
3
1.
Spaw AT, Reddick EJ, Olsen DO. Laparoscopic laser
zile după CPRE terapeutică este optimă deoarece în
cholecystectomy: analysis of
500 procedures. Surg
acest timp edemul post sfincterotomie cedează;
Laparosc Endosc 1991;12-7.
intervalul nu trebuie să depășească două săptămâni
2.
Yamashita Y, Takada T, Strasberg SM, Pitt HA,
deoarece există riscul migrării de noi calculi în CBP,
Gouma DJ, Garden OJ, et al. TG13 surgical
transcistic.
management of acute cholecystitis. J Hepatobiliary
Colecistectomia laparoscopică efectuată după
Pancreat Sci 2013;20(1):89-96.
CPRE terapeutică este de multe ori dificilă tehnic din
3.
Takada T, Strasberg SM, Solomkin JS, Pitt HA, Gomi
cauza pediculitei, aderențelor și nu în ultimul rând din
H, Yoshida M, et al. TG13: updated Tokyo guidelines
cauza canalului cistic larg după migrarea calculilor care
for the management of acute cholangitis and cholecystitis.
necesită tehnici speciale de abord (ligatura cu endo-
J Hepatobiliary Pancreat Sci 2013;20(1):1-7.
loop, ligatura cu nod extra sau intra-corporeal).
4.
Cuschieri A, Dubois F, Mouiel J, et al. Te European
Conduita terapeutică diferă de la caz la caz în
experience with laparoscopic cholecystectomy. Am J Surg
funcție de opțiunea chirurgului. Se poate efectua
1991;161385-388.
colecistectomie și explorarea căii biliare principale.
5.
Dubois F, Berthelot G, Levard H. Laparoscopic
Intraoperator se poate efectua o colangiogramă care va
cholecystectomy: historic perspective and personal
confirma sau infirma absența calculilor în canalul
experience. Surg Laparosc Endosc 1991;152-57.
coledoc. În absența calculilor în coledoc intervenția
6.
Soper NJ. Cholecystectomy: from Langenbuch to natural
chirurgicală se continuă cu colecistectomia clasică.
orifice transluminal endoscopic surgery. World J Surg
Evidențierea calculilor în coledoc necesită explorarea
2011;35:1422-7.
coledocului și bineînțeles extragerea calculilor prezenți;
7.
Talseth A, Lydersen S, Skjedlestad F, Hveem K, Edna
se efectuează o coledocotomie. Există situații când
TH. Trends in cholecystectomy rates in a defined population
calculul este blocat în ampula lui Vater, fiind necesară
during and after the period of transition from open to
duodenotomia și efectuarea unei sfincterotomii.
laparoscopic surgery. Scand J Gastroenterol 2014;49:92-8.
Calculul va fi extras din ampula lui Vater, cu suturarea
8.
Ingraham AM, Cohen ME, Ko CY, Hall BL. A current
ulterioară a canalului coledoc și montarea unui tub
profile and assessment of North American cholecystectomy:
Kehr.
results from the American College of Surgeons National
Laparoscopic Cholecystectomy in Biliary Pathology
89
Original articles
MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 3 (39) • OCTOBER 2015
Surgical Quality Improvement Program. J Am Coll Surg
cholecystitis. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech
2010;211:176-86.
2003;13:71-75.
9. Papi C, Catarci M, D’Ambrosio l, Gili L, Koch M,
13. Genc V, Sulaimanov M, Cipe G, Basceken SI, Erverdi
Grassi GB, Capurso L. Timing of cholecystectomy for
N, Gurel M, et al. What necessitates the conversion to
acute calculous cholecystitis: meta-analysis. Am J
open cholecystectomy? A retrospective analysis of 5164
Gastroenterol 2004;99:156-157.
consecutive
laparoscopic
operations.
Clinics
10. Lai PB. Randomized trial of early versus delayed
2011;66(3):417-20.
laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis. Br J
14. Tayeb M, Raza SA, Khan MR, Azami R. Conversion
Surg 1998;85:764-767.
from laparoscopic to open cholecystectomy: Multivariate
11. Kiviluoto T. Randomized trial of laparoscopic versus
analysis of preoperative risk factors. J Postgrad Med
open cholecystectomy for acute and gangrenous
2005;51:234-8.
cholecystitis. Lancet 1998;351:321-325.
15. Duca S. Evoluția și complicațiile postoperatorii, în
12. Serralta A. Prospective evaluation of emergency versus
Duca S, Chirurgia laparoscopică. Pitești: Paralela 45,
delayed laparoscopic cholecystectomy for
early
2002; p.189-205.
90
Ungur et al
GENERAL REVIEW
SINDROMUL RESPIRATOR AL ORIENTULUI MIJLOCIU - MIDDLE
EAST RESPIRATORY SYNDROME (MERS). O REVISTĂ GENERALĂ
Golan Bubis1, Andrei Bumbuluț2, Bogdan Bumbuluț3
1Universitatea St George din Londra, Programul Medical, Nicosia, Cipru, 2Facultatea de Medicină, Universitatea de
Medicină și Farmacie
„Iuliu Haţieganu”, Cluj Napoca, România,
3Facultatea de Medicină
„Victor Papilian”,
Universitatea „Lucian Blaga”, Sibiu, România
Adresa pentru corespondență:
Golan Bubis
Email: bubisgolan@gmail.com
Primit: 01.09.2015
Acceptat: 26.09.2015
Med Con October 2015 Vol 10, No 3, 91-94
Rezumat
conferi uniformitate și pentru a facilita comunicarea cu
privire la boală, Grupul de Studiu pentru Coronavirus
Sindromul respirator al Orientului Mijlociu
al Comitetului Internațional privind Taxonomia
(MERS) este o boală respiratorie virală, cauzată de un
Virusurilor a decis să denumească noul virus
coronavirus (MERS-CoV). Simptomele includ: febră,
Coronavirusul Sindromului Respirator al Orientului
dispnee și tuse. Simptomele gastro-intestinale cu diaree,
Mijlociu - (MERS-CoV) [2].
vărsături și dureri abdominale pot fi, de asemenea,
prezente. Mortalitatea este mare, vârsta ≥65 ani fiind
Simptomele
asociată cu o rată crescută a mortalității. Complicațiile
severe includ insuficiență renală și sindromul de detresă
Într-o analiză a
70 de cazuri dovedite
[3],
respiratorie acută. Nu există încă niciun tratament
simptomele MERS au inclus: febră (61,4%), dispnee
specific pentru MERS-CoV, find oferit doar tratament
(60%) și tuse (54,3%). Simptomele gastro-intestinale
de susținere și simptomatic în scopul de a sprijini
cu diaree, vărsături și dureri abdominale pot fi, de
funcțiile vitale ale organelor. Nu există, de asemenea,
asemenea, prezente. Majoritatea au dezvoltat pneumonie
niciun vaccin disponibil. Prezentăm în acest articol
(90%) și au necesitat terapie intensivă (70%). Factorii
istoria epidemiei de MERS, cu implicații în politicile de
de risc independenți pentru boli grave care au necesitat
sănătate publică.
o îngrijire intensivă au inclus infecții concomitente și
Cuvinte cheie: Sindromul respirator al Orientului
albumina serică scăzută. Alți pacienți cu risc de a
Mijlociu, focar, coronavirus, practici de îngrijiri de
dezvolta boală severă sunt vârstnicii peste 65 de ani,
sănătate și de control al infecțiilor
copiii, femeile însărcinate, pacienții cu boli cronice și cu
sistem imunitar scăzut. Mortalitatea este mare, vârsta
Sindromul respirator al Orientului Mijlociu este o
≥65 ani fiind asociată cu o rată crescută a mortalității.
boală respiratorie virală, cauzată de un coronavirus. A
Complicațiile severe includ insuficiență renală și
fost raportat pentru prima dată în 24 septembrie 2012
sindromul de detresă respiratorie acută (ARDS). Primele
ca fiind „un nou coronavirus provenind de la un om cu
rapoarte au descris simptome similare cu cele găsite în
pneumonie din Arabia Saudită” [1]. Ulterior, pentru a
cazurile cu SARS-CoV
(Sindromul Respirator Acut
Middle East Respiratory Syndrome (Mers). A Review
91
GENERAL REVIEW
MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 3 (39) • OCTOBER 2015
Sever). Cu toate acestea, spre deosebire de SARS,
acest prim grup de pacienți a fost de 40%. Ministerul
infecțiile MERS pot provoca insuficiență renală. MERS
Sănătății (MS) al Regatului Arabiei Saudite a lansat o
poate varia de la boala asimptomatică la pneumonie
campanie de sensibilizare împotriva bolii, care a inclus:
severă care duce la ARDS, insuficiență renală, DIC și
„• Comunicarea continuă cu comunitatea locală și
moarte. Perioada de incubație estimată este de 5,5 până
internațională, prin conferințe și întâlniri
la
14,7 zile. Nu există încă niciun tratament specific
științifice.
pentru MERS-CoV, find oferit doar tratament de
• Lansarea unei pagini web pe site-ul MS, cu
susținere și simptomatic în scopul de a sprijini funcțiile
scopul de a identifica boala, evoluția ei și
vitale ale organelor. Nu există, de asemenea, niciun
strategiile de prevenire.
vaccin disponibil. Rata de deces variază între 20%-40%,
• Utilizarea site-urilor de social networking, în
conform diferitelor rapoarte.
special Tweeter și Facebook.
• Un număr gratuit al MS pentru întrebări și cereri
Virusul
legate de boală.
• Utilizarea materialelor video de conștientizare,
MERS-CoV este un beta coronavirus. Virusul se
știrilor ilustrate și publicitatea în ziare și la
răspândește de la o persoană la alta. Acestea pot fi rudele
televizor.
care locuiesc în aceeași gospodărie, personalul medical
• Utilizarea SMS și a materialelor didactice pentru
care are în grijă pacientul, precum și pacienții internați
sănătate, precum broșuri, pentru a identifica
în aceeași facilitate sanitară. Un virus similar a fost
boala și modalitățile de prevenire.”
identificat la lilieci
[4], iar anticorpi au fost găsiți la
CDC-ul, Ministerul Sănătății al Regatului Arabiei
cămile
[5]. Există de asemenea cazuri sugestive de
Saudite, a recomandat următoarele măsuri pentru
infecție la om după expunerea la cămile infectate [6].
oameni pentru a preveni bolile respiratorii:
Un scenariu propus este că o singură variantă de beta-
„•
Spălarea insistentă a mâinilor cu apă și săpun, sau
coronavirus la lilieci a trecut cu succes la o specie
cu alte dezinfectante folosite pentru spălarea
animală gazdă intermediară precum cămila, cu ulterioare
mâinilor, mai ales după tuse, strănut și ajutarea
colaterale incidentale în populația umană. Astfel de
copiilor mici să facă același lucru.
evenimente colaterale ar fi facilitate prin frecvente
•
Acoperirea nasului și gurii cu o batistă de hârtie
interacțiuni gazdă-oameni și probabil prin adaptări
în cazul tusei sau strănutului și apoi aruncarea
virale dobândite în timpul saltului inițial între specii.
batistei în coșul de gunoi pentru eliminarea în
Cu toate acestea, până în prezent, cele mai dovedite
condiții de siguranță.
transmiteri au fost de la pacient la pacient [7].
•
Evitarea cât mai mult posibilă a atingerii ochilor,
nasului și gurii cu mâinilor, deoarece aceasta pot
Teste și diagnostic
transmite virusul după contactul cu suprafețele
contaminate.
Testul reacției în lanț a polimerazei
(PCR) este
•
Evitarea cât mai mult posibilă a contactului cu
folosit pentru a depista și diagnostica boli infecțioase și
persoanele infectate și aplicarea de măști faciale
poate confirma cazurile pozitive de MERS-CoV prin
în locuri supraaglomerate.
intermediul unui eșantion din tractul respirator al
•
Evitarea contactului apropiat cu oameni bolnavi,
pacientului. Un test sangvin pentru anticorpi MERS-
cum ar fi sărutul, schimbul de băuturi și a
CoV poate determina dacă o persoană a fost anterior
ustensilelor pentru mâncat.
infectată.
•
Atenție sporită pentru alte obiceiuri sănătoase
precum utilizarea alimentației echilibrate și
Istoria epidemiei MERS
activității fizice, de asemenea și somnul suficient,
deoarece ajută
la
creșterea
imunității
Primul caz
organismului.
Prima persoană, un cetățean saudit, în iunie 2012, a
•
Curățarea și dezinfectarea frecventă a suprafețelor
avut
„antecedente de șapte zile de tuse cu febră și
atinse, cum ar fi jucăriile și clanța ușii.”
dificultăți de respirație" [1]. De atunci au fost raportate
Focarul din primăvara anului 2014
mai multe cazuri, între aprilie 2013 și 15 noiembrie
O creștere semnificativă a numărului de cazuri de
2013 totalizând 153 de cazuri, 127 dintre ele din Arabia
infecție MERS-CoV a avut loc în Jeddah, Arabia
Saudită. Celelalte cazuri au fost sporadice, de obicei
Saudită, la începutul anului 2014, între 1 ianuarie și 6
fiind turiști vizitând Orientul Mijlociu. Rata de deces în
mai [8]. Din 255 de pacienți cu infecție cu MERS-CoV
92
Bubis et al
MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 3 (39) • OCTOBER 2015
GENERAL REVIEW
confirmată în laborator, 93 au murit (rata de fatalitate a
confirmarea cazului, joacă un rol crucial în răspândirea
cazurilor 36,5%). Vârsta medie a pacienților a fost de 45
bolii. Cu cât timpul este mai mare, cu atât mai mare va fi
de ani. 174 de pacienți (68,2%) au fost de sex masculin.
răspândirea. A doua problemă este că am văzut o
Un total de 64 de pacienți (25,1%) au fost asimptomatici.
evacuarea întârziată din aceste spitale imediat după
Dintre cei 191 de pacienți simptomatici, 40 (20,9%) au
identificarea cazului index și nu a fost suficientă pentru a
fost personal medical. Printre cei
151 de pacienți
opri răspândirea în continuare, ceea ce suscită îngrijorare
simptomatici care nu au fost personal de îngrijire a
privind practicile de control a infecției.
sănătății,
112 (74,2%) au avut date care au putut fi
Prin urmare, măsurile de control ale infecțiilor, în
evaluate, 109 (97,3%) din acești pacienți având contact
special în acele facilități care se ocupă în mod obișnuit cu
cu o facilitate de îngrijire a sănătății, cu o persoană cu
boli respiratorii, ar trebui să fie revizuite de inspectorii
un caz confirmat de infecţie cu MERS-CoV. Aceasta
sanitari.
subliniază rolul transmiterii asociat îngrijirilor de
Cele mai recente știri din Arabia Saudită
sănătate. Restul de 3 pacienți (2,7%) nu au raportat
Boala este încă prevalentă în Arabia Saudită. Între 1
niciun astfel de contact. După eforturi intense de
iunie și 25 august 2015, Punctul Național de Focar IHR
creștere a sensibilizării, consolidarea supravegherii și
pentru Regatul Arabiei Saudite a notificat OMS despre
îmbunătățirea conformității cu procedurile de control
145 de cazuri suplimentare de infecție MERS-CoV [11].
ale infecțiilor nozocomiale, acest focar pare să fi fost
Cele mai multe dintre aceste cazuri raportate au fost
adus sub control.
asociate cu un focar MERS-CoV apărut într-un spital
Focarul din Coreea de Sud
din orașul Riad. Unele au avut antecedente de contact cu
Primul focar mare de MERS din afara Orientului
cămile sau consumul de lapte de cămilă crud. Țările ar
Mijlociu a avut loc în Coreea de Sud. Pe 20 mai 2015,
trebui să consilieze turiștii care se întorc din Orientul
un bărbat în vârstă de 68 de ani, după o vizită în
Mijlociu să solicite asistență medicală dacă dezvoltă o
Orientul Mijlociu, a contractat MERS. El a vizitat mai
boală respiratorie cu febră și tuse în timpul celor două
multe spitale până când boala a fost diagnosticată,
săptămâni după întoarcerea lor și să dezvăluie istoricul de
introducând MERS în aceste facilități și inițiind un lanț
călătorie recentă furnizorului de servicii medicale.
de transmitere. Ultimul număr de pacienți infectați
Călătorilor, în special cu afecțiuni medicale pre-existente,
raportat în Coreea până la 21.07.2015 a fost de 186 de
ar trebui să le fie reamintită importanța unei bune igiene
cazuri, inclusiv 39 de decese, cu o rată de deces de 20%,
a mâinilor și a produselor alimentare, precum și a evitării
care este mai mică decât cea de 36% din toate cazurile
contactului cu persoane bolnave. În plus, turiștii din
raportate începând din 2012. Vârsta medie a cazurilor a
Peninsula Arabică trebuie să evite contactul apropiat cu
fost de 55 de de ani (între 16 și 87 de ani). Majoritatea
cămile, vizitarea fermelor și a consumului de lapte
cazurilor au fost bărbați (59%). Toate cazurile au fost
nepasteurizat de cămilă
[12]. Nu este întotdeauna
legate de un singur lanț de transmitere și au fost asociate
posibilă identificarea precoce a pacienților cu MERS-
cu facilități de îngrijire a sănătății. 39 din 186 de cazuri
CoV, pentru că, la fel ca în alte infecții respiratorii,
(21%) au fost personal din asistența medicală.
simptomele precoce ale MERS-CoV nu sunt specifice.
Guvernul Republicii Coreea a introdus activități de
Prin urmare, personalul de îngrijiri medicale ar trebui să
gestionare a contactului și de caz avansat. Pe 28 iulie,
aplice întotdeauna măsurile standard de precauție în
primul-ministru, Hwang Kyo-Ahn, a declarat: „pericolul
mod constant tuturor pacienților, indiferent de
reprezentat de ceea ce a fost cel mai mare focar de virus
diagnosticul lor, iar procedurile de diagnostic pentru a
din afara Arabiei Saudite a fost depășit. Prejudiciul creat
confirma sau exclude MERS trebuie efectuate cât mai
nouă de către MERS în cele două luni de la mijlocul
curând posibil, cu scopul de a preveni un alt focar MERS.
lunii mai este sever. Acesta a cauzat nu numai enorme
pierderi economice, dar, de asemenea, disconfort și
anxietate resimțite de toată lumea din țară. Dar, mai
Referințe
presus de toate, a răpit 36 de vieți prețioase”.
Focarul recent, incluzând personalul de asistență
1. Zaki AM, van Boheemen S, Bestebroer TM. Isolation
medicală, colegii de cameră ai cazului index și aparținătorii
of a novel coronavirus from a man with pneumonia in
lor, ridică câteva probleme [10]; prima este identificarea
Saudi Arabia. N Engl J Med 2012;367:1814-20.
în timp util a cazurilor suspecte, cazul index a necesitat
2. de Groot RJ, Baker SC, Baric RS, et al. Middle East
asistență în patru unități medicale diferite, care nu au
Respiratory Syndrome Coronavirus
(MERS-CoV):
reușit să identifice boala la timp astfel încât timpul de la
Announcement of the Coronavirus Study Group. J Virol
apariția unui caz suspect în comunitate până la
2013;87(14):7790-92.
Middle East Respiratory Syndrome (Mers). A Review
93
GENERAL REVIEW
MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 3 (39) • OCTOBER 2015
3. Saad M, Omrani AS, Baig K et al. Clinical aspects and
within a family cluster of novel coronavirus infection, United
outcomes of 70 patients with Middle East respiratory
Kingdom. Euro surveil 2013;18(11):20427.
syndrome coronavirus infection: a single-center experience
8. Oboho IK, Tomczyk SM, Al-Asmari AM.
2014
in Saudi Arabia. . Int J Infect Dis 2014;29:301-6.
MERS-CoV outbreak in Jeddah-a link to health care
4. Ithete NL, Stoffberg S, Corman VM, et al. Close
facilities. N Engl J Med 2015;372(9):846-54.
relative of human Middle East respiratory syndrome
9. World Health Organization
(WHO). Middle East
coronavirus in bat, South Africa [letter] Emerg Infect
respiratory syndrome coronavirus
(MERS-CoV)—
Dis 2013;19(10):1697-9.
Republic of Korea. Geneva: WHO; May 24 2015,
5. Reusken CB, Haagmans BL, Müller MA, et al. Middle
East respiratory syndrome coronavirus neutralizing serum
2015-mers-korea/en/ (accessed July 15, 2015).
antibodies in dromedary camels: a comparative serological
10. Khan A, Farooqui A, Guan Y, Kelvin DJ. Lessons to
study. Lancet Infect Dis 2013;13(10):859-66.
learn from MERS-CoV outbreakin South Korea. J Infect
6. Memish ZA, Cotton M, Meyer B. Human infection
DevCtries 2015;9(6):543-6.
with MERS coronavirus after exposure to infected camels,
11. Jalal S. Te emerging threat of MERS. J Pak Med Assoc
Saudi Arabia,
2013.
Emerg Infect Dis
2015;65(3):310-1.
2014;20(6):1012-5.
12. European center for disease prevention and control.
7. Health Protection Agency (HPA) UK Novel Coronavirus
Epidemiological update: Middle East respiratory syndrome
Investigation team. Evidence of person-to-person transmission
coronavirus (MERS-CoV). 22 Jul 2015.
94
Bubis et al
GENERAL REVIEW
SIDEROZA; O REVISTĂ A LITERATURII DE SPECIALITATE
Raluca Maria Bandici1, Ramona Bandici2, Călin Gheorghe Cioban3, Gheorghe Ciobanu1
1Departamentul de Medicină Generală, Facultatea de Medicină, Farmacie și Medicină Dentară, Universitatea de Vest
„Vasile Goldiș” Arad, România,
2Universitatea de Medicină și Farmacie
„Victor Babeș” Timișoara, România,
3Departamentul de Medicină Dentară, Facultatea de Medicină, Farmacie și Medicină Dentară, Universitatea de Vest
„Vasile Goldiș” Arad, România
Adresa pentru corespondență:
Dr. Bandici Raluca Maria, S.C. MM BANDICI S.R.L.,
Lipova, str. Detașamentul Păuliș, nr. 294Județul Arad,
E-mail: raluca.bandici@yahoo.com, raluca.bandici@gmail.com
Primit: 02.08.2015
Acceptat: 15.09.2015
Med Con October 2015 Vol 10, No 3, 95-100
Rezumat
descrisă pentru prima dată de Doig și McLaughlin, în
anul 1936, într-un studiu prospectiv care a inclus 16
Odată
cu
dezvoltarea
industrializării,
sudori care lucrau cu arc electric. Aceștia fuseseră
pneumoconiozele devin una din problemele medicinei
examinați clinic și radiologic, iar 15 dintre ei au fost
ocupaționale. Cunoscute în antichitate ca boli specifice
urmăriți timp de nouă ani
[3]. Sideroza reprezintă
minerilor, prin gravitatea evoluției, acestea generază
inflamația cronică a plămânilor, cauzată de inhalarea
implicații sociale și economice. În ultimii ani, frecvența
prafului conținând particule de fier. Se poate dezvolta la
acestor îmbolnăviri a cunoscut o scădere semnificativă
muncitorii din minele de fier, la operațiile de sudare în
datorită eforturilor susținute de a le preveni. Cu toate
fier, fabricarea oxizilor de fier, pigmenților cu oxizi de
acestea, în întreaga lume există locuri de muncă cu
fier, la șlefuirea metalelor din turnătorii și curățitorii, etc.
expunere la pulberi pneumoconiogene.
Particulele de oxid de fier inhalate sunt eliminate
Cuvinte cheie: sideroza, pulberi pneumoconiogene,
prin spută. Numai o mică parte sunt fagocitate de
fumuri de sudură, cancer bronhopulmonar, expunere
macrofage și apoi transportate pe căile limfatice. Fierul
profesională
este un metal esențial în menținerea sănătății.
Implicațiile toxicologice ale expunerii profesionale de
Introducere
scurtă sau de lungă durată, precum și expunerile
cumulative la pulberi de fier, gaze și fumuri de sudură
Sideroza este o boală pulmonară ocupațională
reprezintă un subiect de interes al medicinei
(pneumoconioză) cauzată de inhalarea de praf sau fum
ocupaționale.
care conține particule de fier sau oxid de fier. Aceasta este
cel mai frecvent observată la sudorii care lucrează cu arc
Expunerea la pulberi de fier, gaze
electric. Acumularea în plămâni a pulberilor, particule
și fumuri de sudură
inerte care se formează în cursul procesului tehnologic,
determină reacții tisulare și implicit producerea unor boli
Expunerea la pulberi de fier, gaze și fumuri de
pulmonare cronice, pneumoconioze [1,2].
sudură, în industria siderurgică și metalurgică, este
Primul care a identificat oxidul de fier în plămâni a
inevitabilă. Prin urmare, sideroza este o afecțiune
fost Zenker, în anul 1867. Sideroza “sudorului” a fost
profesională care afectează un număr mare de muncitori.
Lung Siderosis; a Review
95
GENERAL REVIEW
MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 3 (39) • OCTOBER 2015
Particulele de oxid de fier sunt inhalate sub formă de
rulmenți confecționați din crom-vanadiu, crom-
aerosoli sau particule respirabile. Inhalarea prelungită a
molibden și oțel care conțin 98% fier, ~2% aliajele mai
acestor fumuri poate duce la dezvoltarea siderozei.
sus menționate și 0,2% siliciu [4].
Procese tehnologice precum sudura, munca în turnătorii,
curățătorii, șlefuirea și polizarea metalelor, fabricarea
Patogenie
electrolitică a oxizilor de fier, extragerea minereului de
fier, sunt folosite pe scară largă în industrie. Unul din
Mecanismul de producere a siderozei este similar
principalele procese tehnologice generatoare de oxizi de
pneumoconiozelor, respectiv identificarea modului de
fier, gaze și fumuri este sudura. Sunt puține ramuri
pătrundere, depunere, eliminare și reținere a pulberilor
industriale care să nu folosească în procesul tehnologic
în aparatul respirator. Structura chimică a particulelor
sudura electrică. Fierul este un element chimic vital
inhalate, solubilitatea, mărimea și concentrația acestora,
pentru aproape toate organismele vii, participând într-o
determină
caracterul
leziunilor
pulmonare.
gamă largă de procese metabolice, incluzând transportul
Susceptibilitatea individuală a organismului uman și
oxigenului, sinteza ADN și transportul electronilor.
durata de expunere profesională în mediu cu pulberi
Concentrația fierului în țesuturile organismului trebuie
pneumoconiogene reprezintă factori care influențează în
strict reglată deoarece excesul de fier duce la leziuni
mod direct leziunile pulmonare. Cele mai periculoase
tisulare, ca rezultat al formării de radicali liberi
[4].
particule sunt cele mai fine, cu diametrul sub cinci
Procesul de sudură generează gaze și fumuri care variază
microni. Potențialul lezional al pulberilor este cu atât
în compoziție. Metalele prezente în procesul de sudură
mai mare, cu cât particulele sunt mai mici. Riscul
sunt de interes toxicologic datorită potențialelor efecte
pneumoconiotic este potențat de fumatul de țigarete, în
asupra sănătății muncitorului
[5]. În operațiile de
special la expunerile semnificative la pulberi
sudură există o expunere concomitentă și la iritanți
pneumoconiogene [10].
precum oxizi de azot, ozon, aerosoli proveniți din
Condițiile de patogenitate ale pulberilor cu rol
arderea glazurii electrozilor și din impuritățile de pe
etiologic sunt reprezentate de: diametrul particulelor care
suprafața pieselor metalice
[6]. Electrozii folosiți în
trebuie să fie mic (<3μm) și de concentrația pulberilor
procesul de sudură sunt acoperiți de un strat protectiv
care trebuie să fie mare, respectiv să depășească
de carbonați și oxizi înveliți într-o plasă fină de azbest.
concentrația maximă admisă [1]. Pătrunderea pulberilor
Electrozii folosiți în mod obișnuit produc fumuri de
în aparatul respirator, respectiv depunerea lor temporară
sudură din abundență. Acestea conțin particule de oxizi
sau definitivă la diverse niveluri este influențată de diverși
de fier cu diametrul de aproximativ 0,5µ. Particulele
factori. Atât forma, duritatea, diametrul, densitatea
inhalate sunt acumulate în spațiile peribronhovasculare
particulelor respirabile, cât și caracteristicile anatomice ale
limfatice și în septurile interalveolare, producând fibroză
aparatului respirator și a fluxului de aer expirat determină
secundară [7]. Pe lângă oxizi de fier, fumurile de sudură
reținerea inițială a pulberilor inhalate și locul depunerii.
mai conțin aluminiu, beriliu, oxid de cadmiu, crom,
Mecanismele de depunere a pulberilor pneumoconiogene
cupru, flor, oxizi de fier, mangan, molibden, nichel,
sunt impactul inerțial (izbirea particulelor), precipitarea
vanadiu și oxizi de zinc. De remarcat că fumurile
centrifugală, sedimentarea prin gravitație și difuziunea
rezultate din sudarea oțelului conțin cea mai mare
[6]. Viteza aerului în căile aeriene și mărimea particulelor
cantitate de fier [8]. Expunerea ocupațională la particule
influențează în mod direct depunerea acestora la nivelul
de oxizi de fier nu este limitată la muncitorii care
plămânilor. Particulele din fracțiunea inhalabilă de praf
lucrează cu metale, la mineri și la producătorii de oxid
trebuie să traverseze căile aerifere - nas și nazofaringe.
de fier, ci datorită altor proprietăți
(nuanța pură,
Particulele mari (cu diametrul ≥10µm), se depun prin
consistența și capacitatea de colorare), oxizii de fier sunt
impact inerțial (izbire) pe mucoasa nazală [11]. În cazul
frecvent utilizați ca pigmenți [9] folosiți pe scară largă în
particulelor cu diametrul de până la 2µm, mecanismul
construcții, industria ceramicii, vopselelor, cauciucului,
principal de depunere este prin sedimentare datorită
maselor plastice și cosmeticelor, afectând și alte grupe
gravitației. Pentru particulele cu diametrul
<0,5µm,
ocupaționale [9]. Un alt aspect este utilizarea oxidului
sedimentarea devine mai puțin importantă, iar sub 0,2µm
de fier ca aditiv în îngrășăminte, catalizatori, marcatori
neglijabilă, principalul mecanism de depunere fiind cel de
de fluide, materiale magnetice, sisteme de absorbție
difuziune
[6]. Acumularea pulberilor în plămâni
pentru purificarea apei, imagistică biomedicală și agenți
reprezintă diferența dintre particulele care s-au depus
terapeutici. Prin acestea, un alt grup de muncitori sunt
temporar și particulele care s-au eliminat prin fenomenul
potențial expuși pulberilor de oxid de fier [9]. Cazuri de
de clearence pulmonar (bronșic și alveolar) în decursul
sideroză au fost raportate în rândul polizorilor de
expunerii profesionale [11]. Alți factori care influențează
96
Bandici et al
MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 3 (39) • OCTOBER 2015
GENERAL REVIEW
depunerea temporară și reținerea pulberilor în aparatul
accident [16,17]. Examinările histologice au demonstrat
respirator sunt aglutinarea particulelor mici, cu proprietăți
în septurile alveolare o acumulare masivă de pulberi de
higroscopice, forma particulelor (în special cele ascuțite se
fier, dar gradul de fibroză interstițială a fost scăzut [16].
rețin în procente ridicate), respirațiile rare și profunde
În 1936, Doig și McLaughlin au descris modificări
măresc depunerea particulelor în căile aeriene superioare.
radiologice la 16 sudori electrici aparent într-o bună
Bronhodilatatoarele, din contră, reduc depunerea
stare de sănătate [3]. Ulterior, în 1948, au comunicat
pulberilor în căile aeriene principale [12]. Acestora li se
faptul că la doi dintre pacienții studiului anterior,
asociază covorul rulant mucociliar datorită căruia
modificările radiologice au dispărut o dată cu scoaterea
particulele depuse și reținute temporar pe mucusul
din mediul nociv [16,18].
bronșic și bronșiolar (10-3µm) sunt eliminate cu secrețiile
Sideroza este o condiție benignă, iar acei sudori
traheobronșice în proporție de 90% în prima oră, restul
descriși în literatură la care a fost descrisă disfuncție
în 6-12 ore și clearence-ul alveolar prin care particulele
ventilatorie obstructivă și retenție de dioxid de carbon,
depuse pe pereții canalelor alveolare și al alveolelor
cel mai probabil au suferit de efectele concomitente ale
(diametru 3-0,5µm) se elimină pe două căi: în proporție
unei bronșite asociate sau emfizem pulmonar [16].
de 50% prin surfactantul alveolar, iar cea de-a doua pe
În ultimii ani, s-a observat că sideroza este însoțită
cale limfatică [6].
de tulburări ale funcției ventilatorii pulmonare [19].
Într-un studiu pe 44 de sudori electrici din Modakeke,
Patologie
Ile-Ife, Nigeria, au fost comparate simptomele legate de
locul de muncă și funcția ventilatorie pulmonară. Cele
Aspectul țesutului pulmonar obținut prin biopsie
mai frecvente simptome descrise în rândul acestor
pulmonară transbronșică, colorat cu hematoxilină-
subiecți au fost iritația oculară, rinita și iritația cutanată.
eozină, evidențiază numeroase macrofage încărcate cu
Parametrii funcționali respiratori au fost scăzuți
hemosiderină în lumenul alveolar, hiperplazia celulelor
comparativ cu lotul de control [20].
epiteliale alveolare și congestia marcată a capilarelor
În 2008, McCormick și colab. comunică cazul unui
alveolare, diferite grade de fibroză interstițială, îngroșarea
inginer în vârstă de 66 de ani, care a lucrat timp de 20 de
fibroasă a septurilor interalveolare și hemoragie
ani, participând activ în procesul de sudură, însă purtând
intraalveolară. Nu se evidențiază necroză, vasculită,
întotdeauna o mască facială [21]. Caracteristicile clinice,
granuloame sau foliculi limfoizi [13].
radiologice și histologice au confirmat diagnosticul de
sideroză, cu fibroză pulmonară asociată. Probele
Date clinice
funcționale ventilatorii pulmonare pledau pentru o
disfuncție ventilatorie obstructivă moderată, radiografia
Gradul de afectare a sănătății muncitorilor datorită
pulmonară a demonstrat un desen reticulomicronodular
fumului de sudură depinde de compoziția acestuia,
difuz accentuat, iar examenul computer tomograf a
concentrația și perioada de expunere [8]. Considerată
prezentat multiple opacități micronodulare în ambii
de-a lungul timpului ca un tatuaj pulmonar, sideroza se
plămâni
[21]. Bhumika și colab. într-un studiu
caracterizează prin opacități caracteristice pe radiografia
spirometric, care a cuprins 276 de sudori (predominant
pulmonară standard. Aceste opacități au inițial un aspect
sudori electrici) și 276 de pacienți care nu erau sudori,
reticular și apoi reticulomicronodular, de intensitate
lucrând cu toții în industria navală, au demonstrat că
mare datorită radioopacității particulelor de fier [14].
sudorii au o rată mai mare a morbidității respiratorii,
Sideroza este în general considerată o condiție
comparativ cu lotul martor, la care a predominant
benignă, neasociată cu simptome respiratorii
[15].
disfuncția ventilatorie obstructivă [22]. În studiul său,
Simptomatologia clinică apare numai atunci când se
Al-Otaibi [23], într-o fabrică a cărei activitate principală
produce silico-sideroza. Pot apărea simptome și semne
era sudura, demonstrează faptul că simptomele
clinice datorită expunerii concomitente la alte noxe
respiratorii și bronșita cronică sunt mai răspândite în
profesionale sau prezența obiceiului de a fuma [6]. Cu
grupul sudorilor decât la muncitorii neexpuși pulberilor
toate acestea, o revizuire a literaturii de specialitate,
de fier. Grupul de studiu era format din 41 de sudori și
sugerează că această presupunere ar fi incorectă și că
cel martor din 41 de voluntari neeexpuși ocupațional la
sideroza poate duce la modificări atât simptomatice, cât
pulberi de sudură. Prevalența tusei în rândul sudorilor a
și funcționale [15].
fost de 34,1%, comparativ cu lotul de neexpuși 14,6%.
Primul caz de sideroza a fost descris de Enzer și
39% din sudori au raportat tuse cu expectorație matinală,
Sanders, la un pacient care a prezentat modificări pe
în timp ce doar 17,1% din neexpuși au raportat acest
radiografia pulmonară și a decedat în urma unui
lucru. Dispneea a fost raportată de 9,8% din sudori și de
Lung Siderosis; a Review
97
GENERAL REVIEW
MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 3 (39) • OCTOBER 2015
4,9% din neexpuși. 11 sudori au avut tuse cu expectorație
bronhopulmonar (70-90% din cazuri), dar există și o
timp de trei luni (bronșită cronică), comparativ cu o
fracțiune importantă atribuită factorului ocupațional
singură persoană din grupul de neexpuși [23].
[25,26]. Expunerea profesională la anumite substanțe
Termenul de sideroelastoză pulmonară idiopatică a
toxice, radiații sau pulberi, prezintă un risc ușor crescut
fost pentru prima dată introdus de către Ceelen (1931)
de a dezvolta cancer la anumite persoane. Identificarea
și Gellersted (1939), fiind descris ca o alterare vasculară
agenților cancerigeni la locul de muncă a reprezentat
asociată unei congestii pulmonare cronice [24]. Verhoff
întotdeauna un interes crescut al medicinei ocupaționale.
și Muller [24] au cercetat dacă existența sideroelastozei
Cancerul bronhopulmonar este mai des întâlnit în cazul
secundare se poate demonstra în plămâni și după
pneumoconiozelor simple decât în cele complicate cu
expunerea anterioară la fumuri de sudură. În acest scop
fibroză masivă progresivă [27,28]. Activitățile de topire
au fost investigate probe de țesut pulmonar de la 43 de
a fierului și oțelului sunt încadrate de catre Agenția
pacienți, cu diverse perioade de expunere la fumuri de
Internațională pentru Cercetări în Domeniul
sudură. În
6 cazuri
(14%), s-au observat alterări
Cancerului, în grupa I a agenților carcinogeni pulmonari
vasculare, cu impregnare siderofilică în aria fibrelor
[29]. Cu privire la riscul cancerigen al expunerii la gaze
elastice denaturate. Observațiile făcute au corespuns
și fumuri de sudură, datele din literatură sunt
cercetărilor anterioare ale lui Ceelen și Gellersted.
controversate. Studiile făcute până în prezent sunt
Celulele gigant, cu reacție granulomatoasă s-au observat
relativ puține, iar aportul pulberilor de fier și a oxizilor
excepțional. Acest fenomen s-a observat în special în
de fier este relativ redus ca agenți cancerigeni, datorită
cazurile cu depozite marcate de fier și fibroză reactivă. O
faptului că fumul de sudură conține și alte elemente,
corelație între aportul exogen crescut de fier prin
cum ar fi: ozon, monoxid de carbon, dioxid de carbon,
inhalarea de pulbere de sudură și sideroelastoza pereților
oxid de azot. Compoziția fumului de sudură, depinde
vasculari trebuie să se stabilească. [24]
de mai mulți factori, printre care metalul care se sudează
și tipul de electrod folosit.
Tratament
S-a observat o creștere a cancerului pulmonar la
minerii din minele de hematit (trioxidul de fier -Fe2O3),
Sideroza nu se poate trata, dar se poate preveni.
Aceștia sunt expuși concomitent la siliciu și la materiale
Tratamentul nu este necesar dat fiind faptul că în mod
radioactive. Etiologia cancerului pulmonar poate fi
normal nu cauzează simptomatologie clinică manifestă,
legată de influența concomitentă a fumatului de
sau deteriorarea țesuturilor corpului. Evitarea expunerii
țigarete, sau a expunerii la alți carcinogeni profesionali
la pulberi de fier și fumuri de sudură, previne acumularea
[4].
ulterioară a particulelor în plămâni. La persoanele cu
Vallières și colab.
[26] au investigat relația dintre
afectare pulmonară datorită siderozei, tratamentul va fi
expunerea ocupațională la gaze și fumuri de sudură în
țintit pe complicații.
raport cu riscul dezvoltării cancerului bronhopulmonar
în rândul muncitorilor expuși. Ei au conchis că riscul de
Prognostic
a dezvolta cancer bronhopulmonar în rândul fumătorilor
ocazionali expuși la gaze și fumuri de sudură a fost
Sideroza este o afecțiune pulmonară benignă. Cele
crescut, comparativ cu fumătorii moderați și înrăiți de
mai multe cazuri nu produc simptome de boală. În
țigarete, expuși și ei ocupațional acestor agenți[26]. Studii
cazurile rare în care apare afectarea pulmonară, evitarea
epidemiologice au raportat un risc crescut de cancer
expunerii la pulberi de fier și fumuri de sudură previne
bronhopulmonar
(30-40%) la muncitorii expuși la
evoluția progresivă a bolii.
fumuri de sudură
[30,31,32,33]. Rezultatele acestor
studii sunt dificil de comparat între ele. În timp ce unii
Complicații
autori au concluzionat că riscul aparent legat de fumul de
sudură este de fapt atribuit expunerii concomitente la
În general nu apar complicații, dar atunci când
fibre de azbest sau obiceiului de a fuma [34,35,36] alți
apar, cele mai frecvent întâlnite sunt: pneumonia,
autori susțin că acest risc nu poate fi explicat doar prin
cancerul pulmonar și fibroza pulmonară.
aceste supoziții [30,37,38].
Mențiune: Această lucrare este parțial sprijinită de
Sideroza și cancerul bronhopulmonar
către Programul Operațional Sectorial Dezvoltarea
Resurselor Umane (POSDRU) finanțat din Fondul Social
Este cunoscut faptul că fumatul țigaretelor este
European și de către Guvernul României prin contractul
principalul factor de risc în dezvoltarea cancerului
nr. POSDRU 141531.
98
Bandici et al
MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 3 (39) • OCTOBER 2015
GENERAL REVIEW
Referințe
18.
Doig AT, McLaughlin AI. Clearing of X-ray shadows in
welders’ siderosis. Lancet 1948;1(6508):789-91.
1.
Niculescu T et all. Medicina Muncii. București,
19.
Lim KH, Liam CK, Wong CM. Pulmonary siderosis in
Medmun, 1999.
an arc welder. Med J Malaysia 2000;55(2):265-7.
2.
Bardac ID, Stoia M. Elemente de Medicina Muncii și
20.
Erhabor GE, Fatusi S, Obembe OB. Pulmonary
boli profesionale. Editura Universității „Lucian Blaga”,
functions in ARC-welders in Ile-Ife, Nigeria. East Afr
Sibiu, 2007.
Med J 2001;78(9):461-4.
3.
Doig AT, McLaughlin. AIG: X-ray appearances of the
21.
McCormick LM, Goddard M, Mahadeva R. Pulmonary
lungs of electric arc welders. Lancet 1936;1:771-5.
fibrosis secondary to siderosis causing symptomatic respiratory
4.
Gurzau ES, Neagu C, Gurzau AE. Essential Metals-case
disease: a case report. J Med Case Rep 2008;2:257.
study on iron. Ecotoxicology and Environmental Safety
22.
Bhumika N, Prabhu GV, Ferreira AM, Kulkarni MK,
2003;56:190-200.
Vaz FS, Singh Z. Respiratory morbidity among welders in
5.
Antonini JM, Roberts JR, Stone S, Chen BT,
the shipbuilding industry, Goa. Indian J Occup Environ
Schwegler-Berry D, Chapman R et al. Persistence of
Med 2012;16(2):63-5.
deposited metals in the lungs after stainless steel and mild
23.
Al-Otaibi ST. Respiratory health of a population of
steel welding fume inhalation in rats. Arch Toxicol
welders. J Family Community Med 2014;21(3):162-5.
2011;85:487-98.
24.
Verhoff MA, Müller KM. Sideroelastosis of pulmonary
6.
Toma I et all. Medicina Muncii. Craiova, Syrtech 2014.
vessels
after
welderdust
exposure.
Pathologe
7.
Schuler P, Maturana V, Cruz E, Guijon C, Vasquez A,
2000;21(3):229-33.
Valenzuela S, Silva R. Arc welder’s pulmonary siderosis. J
25.
Doll R, Peto R. Te causes of cancer: quantitative
Occup Med 1962;4:353-8.
estimates of avoidable risks of cancer inthe United States
8.
Balkhyour MA, GoknilMK. Balkhyour MA, Goknil
today. J Natl Cancer Inst 1981;66:1191-308.
MK. Total fume and metal concentrations during welding
26.
Vallières E, Pintos J, Lavoué J, Parent ME,Rachet B,
inselected factories in Jeddah, Saudi Arabia. Int J Environ
Siemiatycki J. Exposure to welding fumes increases lung
Res Public Health 2010;7(7):2978-87.
cancer risk among light smokers but not among heavy
9.
Lewinski N, Graczyk H, Riediker M. Human inhalation
smokers: evidence from two case-control studies in
exposure to iron oxide particles. BioNanoMat 2013 DOI
Montreal. Cancer Med 2012;1(1): 47-58.
10.1515/bnm-2013-0007 BioNanoMat 2013; aop.
27.
Honma K, Chiyotani K, Kimura K. Silicosis, mixed
10.
Jacobsen M, Burns J, Attfield MD. Smoking and
dust pneumoconiosis and lung cancer. Am J Ind Med
coalworker’s
pneumoconiosis.
Inhaled
Part
1997;32:595-9.
1975;4(2):759-72.
28.
Amandus HE, Castellan RM, Shy C, Heineman EF,
11.
Cocârlă A. Medicina Ocupațională. Editura Medicală
Blair A. Reevaluation of silicosis and lung cancer in North
Universitară Iuliu Hațieganu, Cluj-Napoca, 2009.
Carolina dusty trades workers. Am J Ind Med
12.
Păuncu EA. Medicina Muncii. Editura Orizonturi
1992;22:147-53.
Universitare, Timișoara, 2004.
29.
Field RW, Wilthers BL. Occupational and Environmental
13.
Yoshii C, Matsuyama T, Takazawa A, Ito T, Yatera K,
Causes of Lung Cancer. Clin Chest Med 2012;33(4):
Hayashi T, Imanaga T, Kido M. Welder’s pneumoconiosis:
681-703.
diagnostic usefulness of high-resolution computed
30.
Simonato L, Fletcher AC, Andersen A, Anderson K,
tomography and ferritin determinations in bronchoalveolar
Becker N, Chang-Claude J, et al. A historical prospective
lavage fluid. Intern Med 2002;41(12):1111-7.
study of European stainless steel, mild steel, and shipyard
14.
Pană I, Vlădăreanu M. Radiologie. Aparatul Respirator.
welders. Br J Ind Med 1991;48:145-54.
EdituraDidactică și Pedagogică, București, 1983.
31.
Danielsen TE, Langard S, Andersen A. Incidence of
15.
Billings CG, Howard P. Occupational siderosis and
cancer among welders and other shipyard workers with
welder’s lung: a review. Monaldi Arch Chest Dis
information on previous work history. J Occup Environ
1993;48(4):304-14.
Med 2000;42:101-9.
16.
Funahashi A, Schlueter DP, Pintar K, Bemis EL,
32.
Krstev S, Stewart P, Rusiecki J, Blair A. Mortality among
Siegesmund KA. Welders’ pneumoconiosis: tissue
shipyard Coast Guard workers:a retrospective cohort study.
elemental microanalysis by energy dispersive x ray analysis.
Occup Environ Med 2007;64:651-8.
Br J Ind Med 1988;45(1):14-8.
33.
Tola S, Kalliomaki PL, Pukkala E, Asp S, Korkala ML.
17.
Enzer N, Sander OA. Chronic lung changesin electric arc
Incidence of cancer among welders, platers, machinists,
weders. Journal of Industrial Hygiene and Toxicology
and pipe fitters in shipyards and machine shops. Br J Ind
1938;20:333-50.
Med 1988;45:209-18.
Lung Siderosis; a Review
99
GENERAL REVIEW
MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 3 (39) • OCTOBER 2015
34. Becker N. Cancer mortality among arc welders exposed to
exposure to carcinogens and risk of lung cancer - results
fumes containing chromium and nickel - results of a third
from the Netherlands Cohort Study. Occup Environ
follow-up:
1989-1995. J Occup Environ Med
Med 1997;54:817-24.
1999;41:294-303.
37. Moulin JJ, Wild P, Haguenoer JM, Faucon D,
35. Jockel KH, Ahrens W, Pohlabeln H, Bolmaudorff U,
Degaudemaris R, Mur JM, et al. A mortality study
Muller KM. Lung cancer risk andwelding - results from a
among mild steel and stainless steel welders. Br J Ind Med
case-control study in Germany. Am J Ind Med
1993;50:234-243.
1998;33:313-20.
38. Lauritsen JM, Hansen KS. Lung cancer mortality in
36. Van Loon AJM, Kant IJ, Swaen GMH, Goldbohm
stainless steel and mild steel welders- a nested case-referent
RA, Kremer AM, Van Den Brandt PA. Occupational
study. Am J Ind Med 1996;30:383-91.
100
Bandici et al
CASE PRESENTATION
TRATAMENTUL CARCINOMULUI RENAL METASTATIC. PREZENTARE
DE CAZ
Dana Lucia Stanculeanu1,4, Victor Strâmbu2, Nicolae Dan Straja3,4, Raluca Ioana Bunghez1,4,
Laurențiu Simion3,4
1Oncologie Medicală, 2Spitalul de Nefrologie “Dr. Carol Davila“, 3Chirurgie Oncologică, 4Institutul Oncologic „Prof. Dr.
Al. Trestioreanu” București
Adresa pentru corespondență:
Dana Lucia Stanculeanu, MD, PhD
Institutul Oncologic „Prof. Dr. Al. Trestioreanu” București, Șos. Fundeni nr. 252, 022338
E-mail: dlstanculeanu@gmail.com
Tel: (0040) 744327992
Primit: 01.09.2015
Acceptat: 30.09.2015
Med Con October 2015 Vol 10, No 3, 101-106
Rezumat
următoarea secvență terapeutică post-mTOR: TKIs
versus inhibitor VEGF. S-a stabilit că Sunitinibum-ul
Prezentăm cazul unui pacient în vârstă de 66 de ani,
este cea mai bună alegere de tratament pentru acest
cunoscut cu hipertensiune arterială moderată, hepatită
pacient. Următoarea reevaluare CT a arătat progresia
cronică cu virus B și adenom de prostată, fără
determinărilor secundare limfatice mediastinale și
antecedente heredo-colaterale semnificative, diagnosticat
abdominale. În acest moment reîncercarea cu
după evaluări de rutină cu o tumoră retroperitoneală
Temsirolimus săptămânal a fost o opțiune, având în
dreaptă, pentru care s-a practicat nefrectomie dreaptă,
vedere răspunsul favorabil după ultima administrare și
adrenalectomie dreaptă și ablația ganglionilor limfatici
etiologia tumorii, cel mai probabil având o componentă
inter-aortici (octombrie 2011). Raportul histopatologic
mixtă.
și imunohistochimic a concluzionat că este vorba de
Concluzii: opțiunile terapeutice sunt discutate și
carcinom papilar renal de tip 2 (stadiul IV) și s-a inițiat
țin cont de stadializare, grupul de risc și subtipul
tratament cu un inhibitor mTOR. Temsirolimus-ul s-a
histopatologic,
având în vedere posibilitatea
administrat săptămânal timp de
6 luni, cu răspuns
componentei mixte de carcinom cu celule renale. Este
complet al leziunilor țintă pe examenul CT de reevaluare
de asemenea pusă sub semnul întrebării secvența de
(martie 2012). Tratamentul a fost continuat timp de 6
tratament în funcție de particularitățile cazului.
luni până în decembrie 2012, când a fost întrerupt din
Cuvinte cheie: cancer renal, secvență terapeutică,
cauza reactivării infecției cu virusul hepatitic B, pe
mTOR, TKI
fondul toxicitătii hepatice generate de tratament. În
ianuarie
2014, CT-ul toraco-abdomino-pelvin de
Introducere
reevaluare efectuat a indicat progresia bolii la nivel
mediastinal și abdominal prin prezența metastazelor
Carcinomul renal
(CCR) reprezintă
2-4% din
ganglionare limfatice. Excizia ganglionilor limfatici a
tumorile maligne la adulți. Se dezvoltă din epiteliul
fost recomandată, iar examenul histopatologic și
tubular renal. Există un număr de diferite subtipuri
raportul imunohistochimic au fost sugestive pentru un
histologice: cu celule clare, papilar, celule granulare
carcinom renal cu celule clare (G3). S-a discutat despre
cromofobe, cu componentă sarcomatoidă și celule din
Treatment of Metastatic Renal Cell Carcinoma. Case Report
101
CASE PRESENTATION
MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 3 (39) • OCTOBER 2015
ductul colector, fiecare cu propriile manifestări clinice.
Incidența acestei tumori a crescut în ultimii ani și este
predominantă la pacienții de sex masculin. O treime din
cazurile nou diagnosticate sunt descoperite în stadiul
metastatic și
40% dintre pacienții cu boală avansată
loco-regional vor prezenta un ganglion limfatic sau
metastaze viscerale la un moment dat. În ceea ce privește
factorii de risc, printre ei se numără fumatul, obezitatea,
hipertensiunea, diabetul, istoricul familial, componenta
genetică
(sindrom Von Hippel-Lindau, translocații
constituționale ale cromozomului 3 cu cromozomul 1,
2, 4, 6 sau 8) și factorii de mediu precum expunerea la
cadmiu, azbest, hidrocarburi aromatice, petrol [1,2].
Figura 1. Formațiune abdominală retroperitoneală dreaptă
și limfadenopatie lombară dreaptă, evidențiate pe CT-ul
Prezentare de caz
abdominal de rutină
Prezentăm cazul unui pacient de sex masculin în
vârstă de 62 de ani, cunoscut cu hipertensiune arterială
moderată, hepatită cronică cu virus B și adenom de
prostată, fără antecedente familiale semnificative pentru
tumori maligne, care provine din mediu rural,
nefumător și care nu a avut expunere la agenți de mediu
toxici. Pacientul a fost diagnosticat în septembrie 2011,
printr-o examinare CT abdominală de rutină, cu o masă
retroperitoneală dreaptă și limfadenopatie lombară
dreaptă (Figura 1).
După un diagnostic diferențial atent și examene
Figura 2. Carcinom renal papilar tip 2, colorație HE, obj.
imagistice ulterioare, pacientul a fost internat într-o
20x, axe fibrovasculare neregulate cu pseudostratificare
clinică de urologie în care s-au efectuat nefrectomie
celulară și nuclei polimorfi veziculoși
radicală dreaptă, adrenalectomie dreaptă și ablația
ganglionilor limfatici lombo-aortici.
Macroscopic, tumora prezenta o culoare purpurie,
structură friabilă, de
8/6/4 cm în dimensiuni, care
aparent provenea din zona pelvisului renal, se extindea
până în parenchimul renal, invada fascia Gerota și era
aderentă la glanda suprarenală dreaptă, fără invazie în
structurile sinusului renal. Marginile de siguranță
chirurgicale nu prezentau invazie neoplazică.
Examenul histopatologic: tumora era parțial
încapsulată; celulele tumorale au fost de tip epitelial,
prismatice, cu citoplasma eozinofilă și nuclei relativ
polimorfi, veziculoși, formând axe fibrovasculare sau
Figura 3. Examen CT abdominal postoperator - adenopatie
formând tubuli/structuri glomeruloide; au fost
lombară reziduală
identificate zone extinse de necroză și degenerare chistică.
Profilul imunohistochimic folosind anticorpi monoclonali
o singură adenopatie lombară reziduală de 23/13/20 mm
pentru EMA, CD10, AMACR, PAX8 a arătat colorare
(Figura 3). După aproape o lună postoperator, pacientul
pozitivă pentru acești markeri; un rezultat negativ a fost
a fost internat în clinica noastră pentru investigații
obținut pentru VIM, CK7 și S100, concluzia raportului
suplimentare și stabilirea conduitei terapeutice.
patologic fiind: carcinom papilar de tip 2 (Delahunt și
Având în vedere stadiul metastatic al bolii și histologia
Eble), grad nuclear Fuhrman III (Figura2).
tumorii, nu a existat nicio îndoială că tratamentul sistemic
Pacientul a fost diagnosticat în stadiul IV
trebuie inițiat, fie cu inhibitori de tirozin kinază (TKIs),
(pT4cN2cM0). Examenul CT de reevaluare a evidențiat
fie cu un inhibitor mTOR, sau cu un inhibitor al
102
Stanculeanu et al
MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 3 (39) • OCTOBER 2015
CASE PRESENTATION
Tabel I. Scorul actualizat al Memorial Sloan Kettering
Cancer Center
Factori de risc
Pacient
1 Status de performanță<80%
70%
2 Hemoglobina-sub valoarea
Hemoglobina=normală
inferioară a normalului
3 Timpul de la diagnostic<1 an aprox. 2 luni
4 Calcemia>valoarea normală Calciu=10,9mg/dL
5 Trombocite>valoarea
Trombocite=normale
normală
Figura 4. Examenul CT abdominal - se pot observa
6 Neutrofile>valoarea normală peste valoarea normală
adenopatii abdominale multiple
factorului de creștere al endoteliului vascular
ganglionilor limfatici, cu examen histopatologic al
(VEGF)+Interferon (IFN) alfa. Selectarea terapiei optime
țesutului, care a relevat prezența țesutului conjunctiv și
a fost făcută după evaluarea riscului folosind scorul
adipos, incluzând un ganglion limfatic cu arhitectură
actualizat Memorial Sloan Kettering Cancer Center
aproape complet înlocuită cu proliferare tumorală
(MSKCC), care a încadrat pacientul nostru în grupul de
malignă, cu pattern acinar și tubular, format din celule
risc cu prognostic nefavorabil, acesta prezentând patru
cubice și ovale cu citoplasma clară, abundentă, alternând
din cei șase factori de risc și anume status de performanță
cu citoplasma eozinofilă și nuclei tahicromatici sau
Karnofsky [3] de 70%, hipercalcemie, neutrofilie și un
veziculoși, cu nucleoli bazofili și rare mitoze atipice.
timp de la diagnostic la tratament de 4 luni (Tabel I).
Testele imunohistochimice au relevat rezultate pozitive
Revizuind ghidurile de tratament și literatura de
pentru CKAE1/AE3, CD10, EMA și negative pentru
specialitate [1,2,4,5,6] putem afirma că nu există niciun
MelanA, α-inhibina și calretinin (efectuat deoarece a
tratament standard pentru neoplasmele renale cu celule
fost suspectat un carcinom suprarenal); raportul
non-clare și că cea mai bună opțiune pentru pacientul
patologic a concluzionat: carcinom cu celule clare slab
nostru ar fi fost înrolarea într-un studiu clinic. Nu a fost
diferențiat
(G3). În acest context, am avut de ales
disponibil un trial pentru înrolarea pacientului la
secvența terapeutică optimă, în special pentru că s-a
momentul respectiv și, ținând cont de prognosticul
administrat anterior un inhibitor mTOR. Astfel s-a
nefavorabil, s-a inițiat în noiembrie 2011 tratamentul
inițiat tratament cu Sunitinib
50mg/zi, timp de
4
sistemic cu Temsirolimus 25 mg/săptămână. După o
săptămâni, cu
2 săptămâni pauză
(12.05.2014),
perioadă de tratament de 12 săptămâni, pacientul a
administrat fără evenimente adverse majore, până la
prezentat răspuns complet pe examinarea CT de
progresia bolii. A existat progresie numerică și
reevaluare, cu dispariția leziunilor țintă conform
dimensională obiectivată pe examenul CT din iulie
criteriilor de evaluare RECIST (a fost folosit Response
2015, atât în leziunile abdominale, cât și la nivelul celor
Evaluation Criteria in Solid Tumors). Tratamentul
mediastinale. Tratamentul sistemic cu TKI a fost stopat
sistemic a fost continuat pentru o perioadă de încă 12
după aproximativ
15 luni. În acest moment, am
săptămâni, până a prezentat hepatotoxicitate
considerat o altă linie de tratament sistemic.
inaceptabilă și reactivarea virusului hepatitei B (VHB).
Confruntându-ne cu o neoplazie heterogenă cu o
Tratamentul antiviral ulterior a fost administrat timp de
posibilă etiologie mixtă și un pacient cu prognostic
12 luni. De-a lungul acestei perioade, pacientul a fost
nefavorabil, care a avut cel mai bun răspuns global la
monitorizat în mod regulat, cu evaluarea parametrilor
inhibitor mTOR, am decis reluarea administrării
clinici și imagistici și nu a prezentat semne de boală
tratamentului cu Temsirolimus. În prezent pacientul
locală sau determinări secundare la distanță. Au fost
este în curs de tratament, fără evenimente adverse și cu
realizate reevaluări periodice până în ianuarie
2014,
boală stabilă.
când s-a constatat progresia imagistică a bolii pe
Au fost efectuate reevaluări periodice care au inclus
examenul CT, după un interval liber de boală de 22 de
examen clinic, monitorizarea hemoleucogramei și a
luni. Examenul CT a arătat adenopatii abdominale
parametrilor biologici. CT-ul toraco-abdomino-pelvin a
multiple (Figura 4) și adenopatii mediastinale.
fost efectuat la un interval de aproximativ 3 luni, pe
În acest moment, s-a efectuat consult interdisciplinar
parcursul tratamentului și în perioadele de supraveghere
și alături de chirurgul oncologic s-a decis biopsierea
activă. S-a folosit RECIST pentru a evalua boala,
Treatment of Metastatic Renal Cell Carcinoma. Case Report
103
CASE PRESENTATION
MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 3 (39) • OCTOBER 2015
existând un răspuns complet în timpul administrării de
inhibitor mTOR, cu interval liber total de 22 de luni. A
fost efectuat la momentul inițial examenul RMN
cerebral deoare a existat o suspiciune clinică, cu niciun
semn de leziuni secundare cerebrale. Scintigrafia osoasă
a fost efectuată o dată la 12 luni, fără anomalii. Putem
afirma că boala a devenit stabilă la reluarea tratamentului
cu inhibitor mTOR, comparând cele mai recente
examinări imagistice cu examenul CT, care au arătat o a
Figure 4. Secvența terapeutică
doua progresie sub TKI.
Discuții
radioterapia pentru stadiul IV având un rol paliativ.
Terapia standard pentru stadiul IV este reprezentată de
În ultimii ani, au devenit disponibili noi agenți
terapia țintită, iar alegerea trebuie să se bazeze pe
pentru a trata cancerul cu celule renale (CCR). Banegas
subtipul de risc HP și terapiile anterioare [6,9,10,11].
MP și colab. au prezentat date din studiile National
Utilizarea inhibitorilor TKI a îmbunătățit în mod
Cancer Institute’s Patterns of Care, utilizate pentru a
semnificativ rezultatele la pacienții cu boală metastatică,
evalua tratamentul a
2.357 pacienți cu CCR
dar în timp, majoritatea pot încă dezvolta rezistență. În
diagnosticați între 2004 și 2009. La pacienții cu boală în
dobândirea rezistenței la tratament pot fi implicate
stadiul IV, cele mai frecvent utilizate terapii au fost în
multiple mecanisme în diferite tipuri de tumori și este
2004 Interleukina-2
(16,3%) și Interferonul alfa
asociată cu activarea unui “comutator angiogenic” care
(16,6%) și respectiv Sunitinib-ul
(39,2%) sau
duce fie la up-regulation a căii VEGF existente, fie la
Temsirolimus-ul (15,2%) în 2009 [7].
recrutarea de factori alternativi responsabili de
Pirrotta și colab. [8] au prezentat noile progrese în
revascularizarea tumorii. Acest lucru contribuie atât la
terapia moleculară țintită pentru neoplasmul renal
rezistența evazivă, cât și intrinsecă
[12,13]. Într-o
metastatic. Sunitinib-ul în prima linie este standardul
prezentare de caz a lui Jurado JM s-a concluzionat că
terapeutic pentru boala avansată, iar Sorafenib-ul este
Temsirolimus-ul are activitate semnificativă în
printre opțiunile de tratament de linia a doua. Datele au
carcinomul renal recidivat la pacienții care au fost tratați
arătat că inhibitorul mTOR - Temsirolimus ca tratament
anterior cu Interleukină și Sunitinib și prezintă rezultate
de primă linie al CCR cu prognostic slab, indiferent de
promițătoare cu privire la utilizarea ulterioară a secvenței
tipul histologic, crește supraviețuirea. În a doua linie de
TKI-mTOR-TKI [14]. Pacientul din cazul nostru a
tratament, inhibitorul mTOR oral Everolimus prelungește
beneficiat de o reluare cu Temsirolimus săptămânal
intervalul liber de boală atunci când este utilizat [4].
după progresia bolii sub tratament cu TKI, legată de
Într-un studiu randomizat de fază II care a inclus
stadializare, grupul de risc și subtipul histopatologic,
pacienți cu neoplasm renal cu celule non-clare
având în vedere posibilitatea de a exista o componentă
(nccRCC), prezentat în
2014 la reuniunea anuală
mixtă de carcinom cu celule renale. Pacientul a avut cel
ASCO (trialul ESPN), cercetătorii au evaluat eficacitatea
mai bun răspuns în ceea ce privește intervalul liber de
inhibitorilor mTOR, precum Everolimus, privind
boală sub tratament cu inhibitor mTOR (Figura 4).
beneficiile aduse pacienților cu prognostic nefavorabil,
Care va fi următoarea alegere în tratament după
cum ar fi cei cu nccRCC în ceea ce privește intervalul
progresia bolii? Tratamentul optim în progresia bolii: dacă
liber de boală și supraviețuirea globală [5].
există o singură metastază (ficat, plămâni) există posibilitatea
Carcinomul renal reprezintă un grup heterogen de
ca metastazectomia să aducă beneficii. Următorul pas în
neoplazii, posibilitatea de a exista și carcinomul renal cu
secvența terapeutică ar putea fi mTOR (Temsirolimus) -
componentă mixtă nefiind atât de rară, influențând
TKI (Sunitinib) - mTOR (Temsirolimus) - TKI (Axitinib/
prognosticul, boala și alegerea optimă a terapiei. Re-
Everolimus/Sorafenib). Trebuie să fie efectuate studii
biopsierea metastazelor este importantă, alături de
ulterioare pe un număr mai mare de pacienți pentru a
examinarea
histopatologică
și
interpretarea
confirma cea mai bună opțiune de tratament.
imunohistochimică.
Ce ne rezervă viitorul? Cancerul renal a determinat
Carcinomul renal este o tumoră care poate dobândi
evaluarea mai multor inhibitori “checkpoint” ai sistemului
chimio-rezistență. Alegerea terapiei optime ar putea fi
imun, dar și strategii de vaccinare în mai multe studii în
intervenția chirurgicală pentru stadiul IV, cu prelungirea
curs de desfășurare. Combinații de inhibitor PD1 cu
intervalului liber de boală și a supraviețuirii globale,
VEGF-TKIs și inhibitori CTLA-4 au demonstrat rezultate
104
Stanculeanu et al
MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 3 (39) • OCTOBER 2015
CASE PRESENTATION
promițătoare. Adăugarea agenților imunoterapeutici
disease in the United States. J Natl Compr Carc Netw
tratamentelor deja existente pentru gestionarea cancerului
2014;12(9):1271-9.
renal metastatic
(VEGFR-TKIs, inhibitori mTOR și
8.
Pirrotta MT, Bernardeschi P, Fiorentini G. Targeted
citoreducția chirurgicală) poate îmbunătăți în mod
therapy in advanced renal cell-carcinoma. Curr Med
semnificativ rezultatele pe termen lung în cancerul renal
Chem 2011;18(11):1651-7.
metastatic, indiferent de categoria de risc [15].
9.
Sonpavde G, Choueiri TK, Escudier B, Ficarra V,
Hutson TE, Mulders PF, et al. Sequencing of agents for
metastatic renal cell carcinoma: can we customize therapy?
Referințe
EurUrol 2012;61(2):307-16.
10.
Lee-Ying R, Lester R, Heng D. Current management
1.
Escudier B, Porta C, Schmidinger M, Algaba F, Patard
and future perspectives of metastatic renal cell carcinoma.
JJ, Khoo V, et al. ESMO Guidelines Working Group.
Int J Urol 2014;21(9):847-55.
Renal cell carcinoma: ESMO Clinical Practice Guidelines
11.
Conti A, Santoni M, Amantini C, Burattini L, Berardi
for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol
R, Santoni G, et al. Progress of molecular targeted
2014;25 Suppl 3:iii49-56.
therapies for advanced renal cell carcinoma. Biomed Res
2.
Motzer JR, Jonasch E, Agarwal N et. al. NCCN
Int 2013;2013:419176.
GuidelinesVersion 2.2016 Updates in Kidney Cancer.
12.
Santoni M, Santini D, Massari F, Conti A, Iacovelli R,
Burattini L, et al. Heterogeneous drug target expression as
gls/f_guidelines.asp#site
possible basis for different clinical and radiological response
3.
Péus D, Newcomb N, Hofer S. Appraisal of the Karnofsky
to the treatment of primary and metastatic renal cell
Performance Status and proposal of a simple algorithmic
carcinoma: suggestions from bench to bedside. Cancer
system for its evaluation. BMC Med Inform Decis Mak
Metastasis Rev 2014;33(1):321-31.
2013;13:72.
13.
Buczek M, Escudier B, Bartnik E, Szczylik C,
4.
Escudier B, Albiges L, Sonpavde G. Optimal
Czarnecka A. Resistance to tyrosine kinase inhibitors in
management of metastatic renal cell carcinoma: current
clear cell renal cell carcinoma: from the patient’s bed to
status. Drugs 2013;73(5):427-38.
molecular mechanisms. Biochim Biophys Acta
5.
Xu KY, Wu S. Update on the treatment of metastatic
2014;1845(1):31-41.
clear cell and non-clear cell renal cell carcinoma. Biomark
14.
Jurado JM, Zarcos I, Delgado M, Blancas I, Legerén
Res 2015;3:5.
M, García-Puche JL. Temsirolimus in overtreated
6.
Sánchez P, Calvo E, Durán I. Non-clear cell advanced
metastatic renal cancer with subsequent use of sunitinib:
kidney cancer: is there a gold standard? Anticancer Drugs
A case report. Oncol Lett 2013;5(4):1382-4.
2011;22 Suppl 1:S9-14.
15.
Raman R, Vaena D. Immunotherapy in Metastatic Renal
7.
Banegas MP, Harlan LC, Mann B,Yabroff KR. Renal
Cell Carcinoma: A Comprehensive Review. Biomed Res
cell cancer: a shift in approaches for treatment of advanced
Int 2015;2015:367354.
Treatment of Metastatic Renal Cell Carcinoma. Case Report
105
Medical Connections/Conexiuni Medicale
Declaraţia de conflict de interese
Medical Connections/Conexiuni Medicale (Med Con) solicită tuturor autorilor şi recenzorilor să declare
orice conflict de interese care ar putea interveni în contribuţiile lor.
Conflictul de interese pentru un anumit manuscris există atunci când un participant în procesul de
recenzie inter pares (peer review) şi de publicare - autor, referent, sau editor - are legături cu activităţi care
l-ar putea influenţa necorespunzător pe el sau judecata lui, indiferent dacă aceasta este sau nu afectată.
Relaţiile financiare cu industria medicală, de exemplu prin muncă salarială, consultanţă, deţinere de
acţiuni, onorarii, testimoniale ca şi expert, fie direct, fie prin intermediul familiei, sunt de obicei considerate
a fi cele mai importante conflicte de interese. Cu toate acestea, pot apărea conflicte din alte motive, cum ar
fi relaţiile personale, concurenţa academică şi implicarea intelectuală.
Încrederea publicului în procesul de revizuire inter pares şi credibilitatea articolelor publicate depinde
în parte de cât de bine este administrat posibilul conflict de interese în timpul redactării, recenziei inter
pares şi a luării deciziilor editoriale. Părtinirea poate fi de multe ori identificată şi eliminată prin atenţia
crescută asupra metodelor ştiinţifice şi concluziilor lucrării. Relaţiile financiare şi efectele lor sunt mai uşor
de identificat decât alte conflicte de interese. Participanţii la peer review şi în procesul de publicare trebuie
să-şi dezvăluie posibilele conflictele de interese, iar informaţiile trebuie să fie puse la dispoziţie, astfel încât
şi alţii să poată aprecia aceste efecte pentru ei înşişi.
Autori: atunci când trimit un manuscris sau o scrisoare, autorii sunt responsabili pentru recunoaşterea
şi divulgarea conflictelor financiare şi altor conflicte de interese care ar putea să le influenţeze activitatea. Ei
trebuie să recunoască în manuscris orice sprijin financiar pentru activitate, precum şi orice alte legături
financiare sau personale în munca lor.
Recenzorii: evaluatorii externi inter pares trebuie să dezvăluie editorilor orice conflicte de interese care
le-ar putea părtini opiniile asupra manuscrisului şi ar trebui să se recuze de la recenzia anumitor manuscrise
în cazul în care cred că este oportun. Editorii trebuie să fie conştienţi de posibilele conflicte de interese ale
recenzorilor în interpretarea recenziilor şi trebuie să judece pentru ei dacă recenzorul ar trebui să fie recuzat.
Recenzorii nu trebuie să utilizeze informaţiile în munca lor, înainte de publicare, pentru a-şi promova
propriile interese.
Titlul manuscrisului: _ _______________________________________________________
Declar că nu există conflict de interese
Declar că există următoarele conflicte de interese potenţiale:
_ _________________________________________________________________________
_ _________________________________________________________________________
_ _________________________________________________________________________
_ _________________________________________________________________________
_ _________________________________
_ _________________________________
Nume
Semnătura/Data
Vă rugăm trimiteţi acest formular semnat pe fax sau mail la sediul editorului Med Con.
Fax: +40-261-710456
Email: colmedsm@gmail.com
GUIDANCE FOR DRAWING UP
STANDARDE DE REDACTARE
Scop
materiale care ar putea să îi identifice. Dacă formularele
Revista Conexiuni Medicale publică lucrări de
de accept nu prevăd acest lucru vă rugăm să rugăm
cercetare care contribuie la progresul din toate domeniile
obţineţi acordul, sau îndepărtaţi posibilitatea de
medicinei. Revista publică de asemenea reviste generale,
identificare. O declaraţie în acest sens trebuie inclusă în
editoriale şi scurte comunicări pe domenii specifice.
secţiunea „Metode” a lucrării.
Prezentările de caz sunt acceptate dacă prezintă interes
crescut şi sunt bine investigate. Scrisorile către editor, în
Aprobarea Comitetului de Etică
special cele care prezintă o opinie privind un articol
Precizaţi la secţiunea „Metode” faptul că desfăşuraţi
publicat anterior sau care prezintă noi date, sunt de
studii asupra subiecţilor umani cu aprobarea Spitalului,
asemenea binevenite. Adresa web a revistei este http://
Comitetului de Etică al Universităţii, etc. În mod
similar, confirmaţi dacă experimentele asupra animalelor
trimestrial, articolele sunt acceptate în limba engleză sau
corespund standardelor etice.
română, având cel puţin traducerea în limba engleză a
rezumatului şi cuvintelor cheie. Lucrările pot fi trimise
Asumarea dreptului de copyright
pe adresa: dr. Bumbuluţ Călin, editor şef adjunct,
Lucrările acceptate pentru publicare au implicit
Conexiuni Medicale, P-ţa. Eroilor Revoluţiei nr. 23,
drepturile de copyright cedate către editor. Autorii pot
cod 440055, Satu Mare, România. Tel./Fax: +40-261-
utiliza materiale din lucrările lor în alte articole proprii,
710456, e-mail: bumbulutcalin@yahoo.com.
după obţinerea acceeptului editorului.
Republicarea articolelor
Propunerea pentru publicare
Vă rugăm să confirmaţi că lucrarea dumneavoastră
Toate manuscrisele propuse pentru publicare în
nu a mai fost publicată în forma prezentată sau într-o
Conexiuni Medicale vor fi în format compatibil pentru
formă asemănătoare, sau că nu a fost acceptată pentru
efectuarea recenziei online. Revista acceptă manuscrise
publicare într-o altă revistă.
propuse în formă electronică, în format Word (text,
figuri şi tabele). Nu trimiteţi lucrări în format PDF.
Conflicte de interese
Acceptăm lucrări care nu depăşesc 3.500 de cuvinte
Rugăm autorii să declare posibilele conflicte de
pentru articole originale, 2.500 pentru prezentări de
interese, inclusiv cele de natură financiară. Dacă nu
caz, 2.000 pentru prezentări de imagini clinice, 500
există conflicte de interese, vă rugăm să precizaţi acest
pentru scrisori către editor şi 4.500 de cuvinte pentru
lucru. Sursele de finanţare trebuie precizate în lucrarea
reviste generale. Autorii NU vor trimite prin poştă sub
dumneavoastră.
formă de hârtie propunerea pentru publicare, decât
dacă este vorba de scrisori sau dacă se solicită astfel din
Permiterea de a reproduce materiale
partea redacţiei. Dacă nu există altă opţiune decât
publicate anterior
trimiterea prin poştă, vă rugăm să expediaţi şi versiunea
Vă rugăm să ne trimiteţi o copie a acceptului de
electronică CD-ROM pe adresa redacţiei: Conexiuni
reproducere (de exemplu al ilustraţiilor) de la deţinătorul
Medicale, P-ţa. Eroilor Revoluţiei nr. 23, cod 440055,
dreptului de copyright.
Satu Mare, România. Utilizaţi text la două rânduri şi
includeţi următoarele secţiuni: pagina de titlu,
Formularele de accept ale pacienţilor
rezumatul şi cuvintele cheie, textul, mulţumiri,
Protecţia drepturilor pacienţilor este esenţială; vă
referinţe, tabele şi figuri. Paginile vor fi numerotate
rugăm să ne trimiteţi formularele de accept ale
consecutiv, începând cu pagina de titlu, numerele
pacienţilor sau subiecţilor studiului dumneavoastră,
arabe fiind plasate în colţul din dreapta sus al fiecărei
prin care aceştia permit publicarea fotografiilor sau altor
pagini.
107
GUIDANCE FOR DRAWING UP
MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 3 (39) • OCTOBER 2015
Prezentarea lucrării
Nu recomandăm utilizarea excesivă a abrevierilor. Folosiţi
Pagina de titlu
metode de calcul statistic standardizate. Nominalizaţi
Cuprinde titlul întreg şi titlul scurt format din
medicamentele şi substanţele chimice utilizând numele
maxim 45 de caractere, numele şi prenumele fiecărui
generic
(dacă sunt menţionate mărcile înregistrate, se
autor; dacă lucrarea aparţine unui departament sau unei
furnizează numele producătorului şi oraşul).
instituţii, va fi menţionat numele acestuia în întregime.
Mulţumiri
De asemenea numele, e-mail-ul şi adresa autorului
Vor fi adresate celor care au adus contribuţii
împuternicit pentru corespondenţă, sursele de finanţare
importante la studiu.
sau suport utilizate sub forma burselor, echipamentelor,
Referinţe
medicamentelor, sau orice combinaţie a acestora.
Vor fi numerotate între paranteze drepte cu
Rezumatul
numerale arabe, succesiv în ordinea în care sunt
Pagina a doua va cuprinde rezumatul cu minim 200
menţionate în text. Referinţele vor include numele
de cuvinte; nu utilizaţi abrevieri, note de subsol, sau
autorilor până la al şaselea autor, dacă sunt mai mulţi,
referinţe.
enumeraţi primii trei şi apoi adăugaţi „et al”. Referinţele
Introducere în temă şi scopuri
vor include titlul complet şi sursa informaţiei; numele
Descrieţi importanţa studiului şi obiectivul
revistelor va fi abreviat conform Index Medicus (http://
(obiectivele) precise ale cercetării sau întrebarea
(întrebările) pe care le ridică studiul.
acceptă mai mult de 90-100 referinţe; pentru scrisori
Metode
către redacţie se acceptă
5-6 referinţe. Folosiţi ca şi
Includeţi informaţii privind următoarele aspecte ale
referinţe cât mai puţine rezumate. Comunicările
studiului dacă sunt utilizate: proiectul
- descrieţi
personale şi lucrările nepublicate nu vor fi menţionate la
elementele de bază ale studiului, de exemplu studiu
referinţe şi vor apare în text între paranteze. Lucrările
controlat randomizat, studiu cross-secţional, de cohortă,
nepublicate dar aflate în curs de publicare vor fi incluse
de urmărire, serii de cazuri, etc; procedura - specificaţi
în referinţe cu menţiunea „in press” între paranteze,
dacă a fost desfăşurat în sistem de îngrijire primar sau
lângă numele revistei implicate.
terţiar, în ambulator sau spital, în comunitate, etc;
a) Articole:
participanţi - indicaţi numărul subiecţilor şi cum au
[1] Otvos L Jr, Shao WH, Vanniasinghe AS, Amon
fost selectaţi, recrutaţi şi desemnaţi pentru intervenţie;
MA, Holub MC, Kovalsykz I, et al. Toward understanding
intervenţia
- metoda de administrare şi durata
the role of leptin and leptin receptor antagonism in
intervenţiei.
preclinical models of rheumatoid arthritis. Peptides
Rezultate
2011;32:1567-74.
Prezentaţi principalele rezultate ale studiului,
b) Lucrări publicate numai cu numerele DOI:
inclusiv intervalurile de confidenţă sau valorile p.
[2] Chaldakov GN, Beltowsky J, Ghenev PI, Fiore
Concluzii
M, Panayotov P, Rancic G, et al. Adipoparacrinology -
Enunţaţi doar concluziile susţinute direct de dovezi,
vascular periadventitial adipose tissue (tunica adiposa) as
precum şi importanţa descoperirilor. Revistele generale
an example. Cell Biol Int
2011;doi:
10.1042/
şi prezentările de caz vor include un rezumat
CBI20110422.
nestructurat.
c) Cărţi sau manuale:
Cuvinte cheie
[3] Gertler A, editor. Leptin and Leptin Antagonists.
Rezumatul va fi urmat de o listă de 3-10 cuvinte
Landes Bioscience, Austin, Texas, USA. 2009.
cheie sau fraze scurte care vor ajuta la indexare. Dacă
d) Capitole de cărţi sau de manuale:
este posibil, utilizaţi termeni proveniţi din lista Index
[4] Jeremy L, Abe PD. Treatment Options in
Medicus cu
262 subiecte medicale/Medical Subject
Superficial (pTa/pT1/CIS) Bladder Cancer. In: Urological
Headings
262
cancers in clinical practice, Springer-Verlag, London
meshhome.html).
Limited, 2007:75-102.
Textul
Tabele
Un studiu original va fi divizat în secţiuni denumite
Fiecare tabel va fi numerotat cu numerale romane,
Introducere, Metode, Rezultate şi Discuţii
(incluzând
cu un titlu scurt deasupra, la subsolul lor vor fi trecute
concluziile), după formula „IMRAD”. Articolele lungi
notele
explicative,
menţionându-se abrevierele
pot necesita subsecţiuni (în special la Rezultate şi Discuţii)
nestandardizate utilizate; nominalizaţi valorile statistice
pentru clarificare. Alte tipuri de articole precum prezentări
care variază precum deviaţia standard şi eroarea standard
de caz, reviste generale, editoriale, pot urma alt format.
a medianei. Fiecare tabel va fi citat în text.
108
MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 3 (39) • OCTOBER 2015
GUIDANCE FOR DRAWING UP
Figuri
acestor sugestii, rugându-i să răspundă la întrebări şi să
Toate graficele, fotografiile, diagramele vor fi
facă necesarele corecţii. Aceste informări sunt făcute în
considerate ca figuri şi vor fi numerotate succesiv în text
cel mult trei luni de la propunerea de publicare.
cu numerale arabe. Dacă o figură a fost publicată
Manuscrisul revizuit de autori va fi reexpediat editorului
anterior, sursa va fi citată cu mulţumiri, menţionându-
în cel mult o lună. La primirea de către editor a versiunii
se permisiunea deţinătorului de copyright. Figurile pot
corectate, însoţită de o scrisoare de răspuns punctuală la
fi reduse, grupate sau şterse la dorinţa editorului.
comentariile recenzorilor, se retrimite manuscrisul
Legenda figurii va fi plasată la subsolul ei; va fi explicată
aceloraşi recenzori, care vor face recomandarea finală
scala utilizată, respectiv metodele de colorare
pentru acceptarea sau respingerea acestuia.
microscopică.
Unităţi de măsură
Abonamente
Măsurătorile lungimii, înălţimii, greutăţii şi
Preţul unui abonament anual pentru 2015 este: 80
volumului vor fi făcute în sistem metric sau multipli
RON individual, 160 RON pentru instituţii, plătiţi în
decimali. Temperaturile vor fi exprimate în grade
contul Colegiului Medicilor Satu Mare RO38 BTRL
Celsius. Tensiunea va fi măsurată în mmHg. Toate
0310
1202 K392
62XX, cod fiscal
9839430, cu
măsurătorile hematologice vor fi exprimate în Sistemul
menţiunea
„pentru abonament Conexiuni Medicale”.
Internaţional de Unităţi (SI).
Solicitarea abonării poate fi trimisă prin poştă: P-ţa.
Abrevieri şi simboluri
Eroilor Revoluţiei nr.
23, cod
440055, Satu Mare,
Utilizaţi doar abrevieri standard. Evitaţi abrevierile
România. Tel./Fax: 0261-710456, 0361-408164, sau
în titlu şi rezumat. Cuvântul va preceda abrevierea la
prin e-mail: colmedsm@gmail.com.
prima utilizare în text, cu excepţia unităţilor de măsură
standard.
Publicitate
Cererile pentru spaţiu publicitar vor fi adresate
Retipăriri
redacţiei Conexiuni Medicale. Preţurile (plătite în lei la
Sunt oferite gratuit zece copii ale articolului publicat
cursul BNR) pentru publicitate pe 2014 sunt 200 euro
şi două ale revistei. Dacă sunt necesare mai multe copii,
pagina (A4) color, un număr şi 800 euro patru numere;
sunt disponibile contra cost.
coperta interioară faţă sau spate: 350 euro un număr,
1400 euro patru numere; coperta exterioară spate: 400
Politica editorială
euro un număr, 1600 euro patru numere. Cont bancar:
Apreciem toate contribuţiile în domeniul medicinei.
Colegiul Medicilor Satu Mare, CUI 9839430, Banca
Invităm personalităţi recunoscute cu expertiză şi articole
Transilvania, agenţia Golescu Satu Mare, IBAN: RO38
din diverse domenii să publice reviste generale şi
BTRL 0310 1202 K392 62XX.
editoriale în revista noastră. Acceptăm de asemenea
lucrări originale şi prezentări de caz din toate ţările.
© Copyright Conexiuni Medicale/Medical
Conexiuni Medicale vă oferă o recenzie atentă şi publicarea
Connections, Satu Mare, 2015
imediată după acceptare. Redactorii vor citi primii
Nicio parte a acestei publicaţii nu poate fi reprodusă,
lucrarea, decizând în decurs de 1-3 săptămâni în funcţie
stocată sau transmisă sub orice formă sau prin orice
de nivelul de prioritate: unele sunt trimise imediat
mijloace, fără permisiunea prealabilă în scris a revistei
recenzorilor, unele pot fi respinse, iar unele sunt
Conexiuni Medicale. Permisiunea nu este necesară
returnate autorilor cu sugestii de îmbunătăţire înainte
pentru a copia rezumate sau articole dacă este indicată
de expedierea spre recenzori.
sursa, cu citarea completă a referinţei. Solicitarea
privind permisiunea de a retipări toată revista sau o
Procedura peer-review
parte a ei, va fi adresată editorului prin e-mail:
Conexiuni Medicale practică o evaluare a tuturor
colmedsm@gmail.com
lucrărilor originale de către doi sau trei recenzori
independenţi, din care doi sunt personalităţi
Revista Conexiuni Medicale apare trimestrial prin
internaţionale. Procesul peer-review este esenţial pentru
efortul logistic şi financiar al Colegiului Medicilor
asigurarea calităţii informaţiei ştiinţifice. Recenzorii
Satu Mare şi Asociaţiei Medicilor de Familie Satu
sunt rugaţi să evalueze manuscrisul aplicând aceleaşi
Mare, în cadrul proiectului comun al Centrului de
standarde ca şi pentru reviste internaţionale; comentariile
Documentare şi Educaţie Medicală Continuă Satu
sunt trimise editorului, care va informa autorii asupra
Mare.
109
